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2025病历书写质量分析、评价、总结、整改措施

引言

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全管理的核心载体，亦是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研教学的重要依据。为持续提升医疗服务内涵，保障医疗安全，本报告对2025年度本院病历书写质量进行系统性回顾、分析与评价，旨在总结经验、发现不足，并提出针对性整改措施，以期推动病历质量的持续改进。

一、病历书写质量现状分析

本年度，通过对运行病历的日常质控、终末病历的集中检查以及专项质量抽查等多种形式，结合电子病历系统后台数据监控，我们对全院各临床科室的病历书写质量进行了全面梳理。总体而言，在医院持续强化质控管理及医务人员质量意识提升的背景下，病历书写的规范性较以往有所进步，但在细节把控与内涵质量方面仍存在不容忽视的问题。

（一）规范性方面

1.基本信息与文书要素：部分病历仍存在患者基本信息填写不完整或有误、文书缺项、记录不及时（如24小时内入出院记录、首次病程记录完成超时）等现象。

2.签名规范性：偶见实习医师、进修医师独立签名，上级医师未及时审核签名，或签名潦草难以辨认的情况。

3.术语与格式：医学术语使用不规范，中英文混用，部分文书格式排版混乱，影响阅读。

（二）内涵质量方面

1.病史采集与体格检查：部分病历病史采集过于简单，遗漏重要阴性症状或既往史、个人史、家族史信息；体格检查记录不够系统、全面，重点不突出，缺乏对阳性体征的详细描述及有鉴别意义阴性体征的记录。

2.诊断与鉴别诊断：诊断依据阐述不充分，尤其是对于复杂病例或疑难病症，鉴别诊断过于简略，缺乏逻辑性和针对性，未能体现临床思维过程。

3.诊疗计划与记录：诊疗计划有时过于笼统，缺乏具体的实施步骤和预期目标；病情变化记录不及时、不详细，对检查结果的分析、处理措施的调整及疗效的评估不足，未能动态反映患者病情演变及医师的临床决策。

4.知情同意：知情同意书的签署虽已普及，但部分文书中关于病情、治疗方案、风险及替代方案的描述不够通俗易懂，未能充分体现患者的真实意愿和自主选择权。

（三）法律与合规性方面

1.医疗告知：对于特殊检查、特殊治疗、手术等的告知，部分病历中未能详细记录告知过程及患方的理解程度。

2.隐私保护：病历中偶见涉及患者隐私信息的不当表述或泄露风险。

（四）电子病历系统应用方面

1.复制粘贴问题：“复制粘贴”功能的不当使用导致的“克隆病历”、信息冗余、描述与实际不符等问题依然存在，影响了病历的真实性和个体化。

2.系统功能依赖：过度依赖模板，缺乏个性化修改，导致病历内容千篇一律，不能真实反映患者的个体情况和医师的独立思考。

二、病历书写质量评价

综合来看，2025年度我院病历书写质量整体呈现“稳中有忧，规范尚可，内涵待升”的态势。

*成绩与进步：通过多年的质量控制和培训，大部分医务人员对病历书写的基本规范有了较好的掌握，病历的完整性和规范性较前有所提高。电子病历系统的普及也在一定程度上提升了文书完成效率。

*不足与挑战：病历内涵质量的提升滞后于形式规范的要求，部分医师对病历作为医疗决策依据、教学科研素材及法律文书的多重价值认识仍有不足。临床思维能力的体现、病情记录的深度与广度、以及对医疗风险的预判和规避意识，仍是当前病历质量提升的主要瓶颈。此外，电子病历的规范使用和质量控制仍是一项长期而艰巨的任务。

三、病历书写质量问题总结

本年度病历质量问题的核心可归纳为：

1.思想认识不到位：部分医务人员将病历书写视为“任务”而非医疗过程的有机组成部分，重完成轻质量，重形式轻内涵。

2.临床思维能力不足：病史采集、体格检查的系统性和逻辑性欠缺，诊断分析和鉴别诊断能力有待加强，导致病历记录缺乏深度和说服力。

3.责任意识与法律意识有待加强：对病历的法律属性认识不足，对签名、知情同意、医疗告知等环节的严肃性重视不够。

4.质控体系与培训机制需持续优化：现有质控多侧重于终末检查，过程质控和事前预防相对薄弱；培训内容和方式有时与临床实际需求结合不够紧密，效果有待提升。

5.电子病历系统的管理与引导需深化：如何扬长避短，充分发挥电子病历的优势，同时有效遏制其带来的负面影响，是当前面临的重要课题。

四、整改措施与持续改进计划

针对上述存在的问题，为进一步提升我院病历书写质量，特制定以下整改措施：

（一）强化思想认识，提升全员病历质量意识

1.加强宣传教育：通过院周会、科会、专题讲座等多种形式，反复强调病历书写的重要性，使其深刻认识到病历是医疗质量、医疗安全和医疗水平的直接体现，是医师责任心、业务能力和法律意识的综合反映。

2.树立“以患者为中心”的病历书写理念：引导医师从患者需求出发，以高度负责的态度完成每一份病历，确保记录的真实性、准确性、完整性和规范性