胸外科患者的护理观察与护理.docxVIP

研究报告

PAGE

1-

胸外科患者的护理观察与护理

一、患者基本信息收集

1.病史采集

(1)在病史采集过程中，我们详细询问了患者的个人基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、居住地等，以便建立完整的患者档案。同时，我们关注患者的既往病史，包括是否有慢性疾病、手术史、药物过敏史等，这些信息对于后续的治疗和护理至关重要。

(2)深入了解患者的家族病史，有助于我们评估疾病遗传风险。我们询问了患者家族中是否有类似胸外科疾病的发生，以及家族成员的年龄和疾病类型。此外，我们还关注患者的吸烟史、饮酒史等不良生活习惯，这些因素可能对病情发展产生重要影响。

(3)针对患者的胸外科主诉，我们详细询问了发病时间、症状特点、疼痛性质、活动受限程度等。患者描述了咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，伴随胸痛，疼痛性质为刺痛，咳嗽和深呼吸时加剧。此外，患者还提到近期体重下降明显，乏力，食欲不振，这些症状可能与胸外科疾病相关，需要进一步检查和诊断。

2.体格检查

(1)在对患者进行体格检查时，首先进行了全面的皮肤检查，观察了患者皮肤的颜色、温度、弹性以及是否有瘀斑、水肿、皮疹等异常情况。接着，对患者的心肺听诊进行了细致的评估，包括心率、节律、呼吸音、啰音等，以排除心脏和肺部疾病。

(2)随后，对患者进行了腹部检查，注意腹部形态、压痛、反跳痛、肠鸣音等。在检查过程中，发现患者右上腹有压痛，轻度肌紧张，无反跳痛，肠鸣音减弱。此外，还检查了四肢的关节活动度、肌肉力量、神经系统功能等，以排除其他可能伴随的并发症。

(3)在神经系统的检查中，评估了患者的意识水平、言语能力、运动功能、感觉功能以及平衡能力。特别关注了患者是否存在面部不对称、肌力不对称、感觉减退、腱反射异常等神经系统症状，这些症状可能与胸外科疾病相关，需要进一步评估和处理。同时，还进行了眼底检查，以排除眼部疾病对神经系统的影响。

3.实验室检查结果分析

(1)患者的血液常规检查结果显示白细胞计数偏高，中性粒细胞比例增加，提示可能存在感染。血红蛋白水平正常，但红细胞沉降率（ESR）升高，这可能反映了炎症反应。同时，C反应蛋白（CRP）水平也显著升高，进一步支持了感染的可能性。

(2)肝肾功能检查显示，患者的血清肌酐和尿素氮水平在正常范围内，说明肾功能无明显异常。然而，肝功能指标中，总胆红素和直接胆红素水平略有升高，间接胆红素水平正常，提示可能存在轻度肝功能损害，需进一步检查明确原因。

(3)在肿瘤标志物检查中，癌胚抗原（CEA）和甲胎蛋白（AFP）水平均略高于正常范围，但未达到诊断标准。结合患者的临床症状和影像学检查结果，需考虑这些指标作为辅助诊断的参考，并进一步进行相关检查以排除肿瘤性疾病。同时，电解质检查显示患者电解质水平基本正常，但钾离子水平略有下降，需注意补充。

二、术前护理观察

1.呼吸功能评估

(1)患者的呼吸功能评估首先通过询问患者的主观感受，了解其呼吸困难的程度和活动耐量。患者表示在行走或上楼梯时明显感到呼吸困难，日常活动受限。随后，进行了肺功能测试，包括用力肺活量（FVC）和一秒钟用力呼气容积（FEV1），结果显示FVC和FEV1均低于正常值，提示存在限制性通气功能障碍。

(2)进一步进行血气分析，患者的动脉血氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）显示PaO2低于正常水平，而PaCO2在正常范围内，表明患者存在低氧血症。此外，血氧饱和度（SpO2）在静息状态下低于90%，提示有氧合不足的情况。

(3)通过胸部影像学检查，如胸部X光片或CT扫描，观察到肺部存在异常，如肺纹理增粗、肺泡性渗出、肺实变等，这些影像学改变进一步支持了呼吸功能评估的结果，表明患者可能存在肺部疾病，如肺炎、肺纤维化等，需要进一步的诊断和治疗。

2.营养状况评估

(1)在对患者进行营养状况评估时，首先通过询问患者的一般饮食情况，包括日常饮食种类、饮食习惯、进食频率等。患者自述日常饮食以清淡为主，蔬菜水果摄入较少，蛋白质摄入量不足，且因疾病影响食欲，进食量有所减少。

(2)通过体格检查，观察到患者体重下降明显，肌肉量减少，皮肤弹性降低，指甲薄脆，这些都是营养不良的典型表现。此外，对患者进行了营养风险筛查，根据评分结果，患者被评定为中度营养不良风险。

(3)在实验室检查方面，患者的血清白蛋白水平低于正常范围，血红蛋白水平正常，但红细胞比容略低。这些指标进一步证实了患者的营养不良状况，提示可能存在蛋白质-能量营养不良。同时，还检查了维生素和矿物质的水平，发现患者存在一定程度的维生素D和钙缺乏。

3.心理状态评估

(1)在对患者进行心理状态评估时，首先通过面对面交谈，观察患者的情绪表达、面部表情和身体语言。患者表现出焦虑情绪，面部肌肉紧绷，眼神闪烁，说话时语速较快，这些非言语行为