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《居民健康档案》模板

引言

居民健康档案是记录居民个人及其家族健康状况、疾病防治、健康管理等信息的系统化文件。建立和完善居民健康档案，是开展全科医疗、家庭医生签约服务、慢性病管理、预防保健等工作的基础，有助于实现对居民健康状况的动态监测与个性化健康指导，提升全民健康水平。本模板旨在提供一个结构清晰、内容全面、实用便捷的居民健康档案框架，供个人及基层医疗卫生机构参考使用。

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居民健康档案

档案编号：`□□□□-□□□□-□□□□`(由管理机构统一编制)

建档日期：______年____月____日

更新日期：______年____月____日

一、个人基本信息

项目

内容

备注(选填)

:---------------

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**姓名**

_____________________________________

**性别**

□男□女

**出生日期**

______年____月____日

公历

**民族**

_____________________________________

**婚姻状况**

□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他

**文化程度**

□未上过学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

**职业**

_____________________________________

如：退休、职员、农民等

**常用联系电话**

_____________________________________

**紧急联系人**

_____________________________________

姓名

**紧急联系电话**

_____________________________________

**现居住地**

______省/市______区/县______街道/乡镇

**医疗保障类型**

□城镇职工医保□城乡居民医保□商业保险□公费医疗□其他

可多选

二、主要生活方式与习惯

1.吸烟情况：

*□从不吸烟

*□已戒烟，戒烟年龄______岁，戒烟时长______年/月

*□目前吸烟，开始吸烟年龄______岁，平均每日吸烟______支，烟龄______年

2.饮酒情况：

*□从不饮酒

*□已戒酒，戒酒年龄______岁，戒酒时长______年/月

*□目前饮酒，开始饮酒年龄______岁，饮酒频率______(如：每日、每周X次)，主要酒类______(如：白酒、啤酒)，平均每次饮酒量______(如：白酒X两/啤酒X瓶)

3.饮食偏好：(可多选或具体描述)

*□偏咸□偏甜□偏油□喜食辛辣□喜食生冷□蔬菜水果摄入充足□常吃腌制食品□常吃油炸食品□规律三餐□经常外卖/在外就餐□其他：_________________

4.运动习惯：

*□几乎不运动

*□偶尔运动(每周不足1次)

*□规律运动，运动类型______(如：快走、慢跑、太极拳)，每周______次，每次______分钟，运动强度□轻度□中度□重度

5.睡眠情况：

*平均每日睡眠时间______小时，□睡眠良好□入睡困难□易醒□早醒□多梦□打鼾(□偶尔□经常□伴有呼吸暂停感)

三、既往健康状况

1.既往疾病史：(请详细填写确诊时间、主要诊治情况及目前状况)

*□高血压：确诊时间______年，目前血压控制情况□良好□一般□差，治疗方式□药物□非药物

*□糖尿病：确诊时间______年，目前血糖控制情况□良好□一般□差，治疗方式□药物□胰岛素□非药物

*□冠心病：确诊时间______年，主要诊治情况____________________

*□脑卒中：确诊时间______年，主要诊治情况及后遗症____________________

*□慢性阻塞性肺疾病：确诊时间______年，目前状况____________________

*□其他重要疾病：疾病名称________，确诊时间______年，目前状况____________________

*□无上述主要慢性病

2.手术史：

*□有，手术名称________，手术时间______年，手术原因________，手术医院________

*□无

3.外伤史：

*□有，受伤原因及部位________，发生时间______年，有无后遗症________

*□无

4.输血史：

*□有，输血原因