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医疗保外就医保证书范本

保证人（患者）信息：

姓名：________________________

性别：________________________

年龄：________________________

身份证号：________________________

住址：________________________

联系电话：________________________

被保证人（患者）信息：

姓名：________________________

性别：________________________

年龄：________________________

身份证号：________________________

羁押/服刑地点：________________________

刑期/监管期限：________________________

保证事由：

保证人作为被保证人（患者）的近亲属/朋友/担保人，现就其因患有严重疾病，需进行保外就医一事，向相关司法/行政机关作出如下保证：

一、患者病情情况：

被保证人现患有________________________疾病，经________________________医院（三甲医院或以上）诊断，病情严重，需长期治疗和护理。具体病情及诊断证明详见附件。

二、保证内容：

保证合法性：保证人确认被保证人所患疾病符合保外就医条件，并已按规定程序办理相关手续。保证人的担保行为是自愿、合法的，不存在任何胁迫、欺骗情形。

保证遵医嘱：保证人保证被保证人获准保外就医后，将严格遵守医生的治疗方案和康复要求，按时服药、定期复查，积极配合治疗。

保证按时就医：保证人保证被保证人将按时前往指定医院（或遵医嘱选择其他医院）接受治疗，不得无故缺席。

保证接受监管：保证人保证被保证人获准保外就医后，仍将遵守国家法律法规及监管规定，未经批准不得离开指定活动范围，主动接受司法/行政机关及监狱/看守所的监督管理。

保证保证责任：保证人承诺承担被保证人在保外就医期间的一切法律及行政责任，包括但不限于治疗费用（根据相关规定，可能由被保证人或其家属承担）、违反监管规定所产生的后果等。如被保证人出现病情变化、脱管、再犯罪或其他违反规定行为，保证人将承担相应责任，并积极配合相关部门处理。

保证及时报告：保证人保证被保证人的病情变化、住址变动等情况将及时向相关司法/行政机关及监狱/看守所报告。

三、担保期限：

本保证书自被保证人获准保外就医之日起生效，至其刑期/监管期限届满并按规定解除监管之日止。

四、法律后果：

若被保证人在保外就医期间违反本保证书任何条款或相关规定，保证人愿意承担由此产生的一切法律责任和经济责任，并配合相关部门对被保证人进行处理。

五、其他承诺：

保证人承诺以上保证内容均为真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

保证人（签字）：________________________

日期：________________________年________月________日

被保证人（签字）：（若被保证人有一定民事行为能力，可要求签字）________________________

日期：________________________年________月________日

医疗保外就医保证书范本（1）

保证人信息：

姓名：_________

性别：_________

出生年月：_________

身份证号码：_________

住址：_________

联系电话：_________

被保证人信息：

姓名：_________

性别：_________

出生年月：_________

身份证号码：_________

犯罪事实简述：_________

保证事项：

一、鉴于被保证人_________因_________（具体疾病名称）病情严重，经医院诊断，符合保外就医条件，根据《中华人民共和国监狱法》及相关法律规定，本人（单位）自愿作为被保证人_________的保外就医保证人。

二、本保证人承诺，在保外就医期间，严格遵守以下保证事项：

被保证人必须按照监狱及相关医疗机构的安排，定期接受医疗检查和治疗，积极配合治疗。

被保证人必须按时返回监狱或指定的医疗机构接受管理，不得无故拖延或逃避。

被保证人必须严格遵守法律法规和监规纪律，不得从事任何违法犯罪活动。

被保证人不得脱离保证人指定的居住地，确需外出的，必须提前向保证人报告并获得批准。

保证人负责监督被保证人的日常生活和医疗情况，确保其在保外就医期间的生活秩序和医疗需求得到满足。

如被保证人在保外就医期间出现病情变化或违反上述保证事项的情况，保证人承诺立即通知监狱或有关机关，并积极配合调