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压疮的应急预案与流程

压疮，作为临床护理工作中常见的严重并发症，不仅增加患者痛苦、延长住院时间、加重医疗负担，更可能引发一系列感染等严重后果，甚至威胁生命。因此，建立一套科学、系统、高效的压疮应急预案与流程，对于早期识别、及时干预、有效处理压疮，最大限度降低其对患者的伤害，提升整体护理质量，具有至关重要的现实意义。本预案旨在为临床护理人员提供清晰的行动指引，确保在压疮发生或风险增高时，能够迅速、规范、有效地开展工作。

一、压疮应急处理核心流程

压疮的应急处理，关键在于“早发现、早报告、早评估、早干预”。一旦发现患者出现压疮或存在高度风险，护理人员应立即启动以下流程：

（一）初步识别与报告

当班护理人员在日常护理，如翻身、更换衣物、皮肤清洁或病情观察中，若发现患者骨隆突处或受压部位皮肤出现发红、发紫、水泡、破溃等异常表现，或通过压疮风险评估量表（如Braden量表）评定为高风险（通常指评分≤某个临界值，具体数值各机构可根据临床实践确定），应立即向护士长或主管护士报告。报告内容应简明扼要，包括患者基本信息、压疮发生/发现时间、部位、大致范围、皮肤表现（如颜色、完整性、有无渗液等）以及患者当前的一般状况。

（二）立即处置与评估

接到报告后，护士长或主管护士应尽快组织相关护理人员对患者进行全面、细致的评估。

1.皮肤状况评估：明确压疮的具体部位、范围（长、宽、深）、分期（参照国际通用的NPUAP/EPUAP压疮分类系统）、创面基底情况（颜色、组织类型）、有无腐肉或坏死组织、渗液的量、颜色及气味，周围皮肤有无红肿、硬结、湿疹或感染迹象。对于可疑深部组织损伤，尤其要注意皮肤温度、硬度及患者的疼痛主诉。

2.全身状况评估：包括患者的营养状况（体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标）、疼痛评分、活动能力、感知觉、循环状况、有无合并症（如糖尿病、周围血管病等）、用药情况（如使用抗凝剂、糖皮质激素等）以及心理状态。

3.风险因素再评估：重新审视导致压疮发生或风险增高的原因，如压力、摩擦力、剪切力的来源，潮湿环境（大小便失禁、出汗），营养摄入不足，活动受限等。

（三）制定并实施干预措施

根据评估结果，迅速制定个体化的护理干预方案，并立即执行。

1.减压措施的强化：这是处理压疮最首要和核心的措施。

*体位调整：对于卧床患者，避免压疮部位持续受压，每1-2小时协助翻身一次，必要时缩短翻身间隔时间。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止摩擦力和剪切力进一步损伤皮肤。可使用翻身枕、楔形垫等辅助工具，使身体与床面呈30°角侧卧，以减轻骨隆突处压力。对于坐位患者，每30分钟至1小时应进行重心转移或协助站立片刻，避免长时间久坐。

*使用减压设备：根据患者情况，选择合适的减压床垫（如气垫床、泡沫床垫、凝胶床垫等）或座椅垫。确保减压设备功能完好，并指导患者正确使用。

2.局部创面处理：

*清洁创面：使用无菌生理盐水轻柔冲洗创面，去除创面分泌物、坏死组织及异物。避免使用刺激性强的清洁剂。

*清创：对于存在坏死组织的创面，应根据坏死组织的类型、量及患者整体状况，遵医嘱选择合适的清创方法（如外科清创、机械清创、自溶清创等）。

*选择合适的敷料：根据创面的分期、渗液量、有无感染等情况，选择能够保持创面湿润环境、吸收渗液、促进肉芽组织生长、保护创面的敷料，如透明贴、水胶体敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料等。更换敷料的频率根据敷料特性及创面渗液情况而定。

*控制感染：若创面出现感染迹象（如脓性渗液、异味、周围皮肤红肿热痛加剧、患者体温升高等），应及时采集创面分泌物送检做细菌培养及药敏试验，并遵医嘱局部或全身应用抗生素。

3.改善全身营养状况：与营养师协作，对患者进行营养评估，制定合理的营养支持方案。鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素及富含锌、铁等矿物质的饮食。对于进食困难或营养状况极差的患者，必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。

4.控制局部潮湿与污染：及时清理大小便失禁患者的排泄物，保持皮肤清洁干燥。使用皮肤保护剂（如含氧化锌的软膏）保护易受刺激的皮肤。对于出汗较多的患者，应及时更换衣物和床单。

5.疼痛管理：评估患者的疼痛程度，遵医嘱合理使用止痛药物，确保患者在舒适的状态下接受治疗和护理。

6.健康教育：向患者及家属解释压疮发生的原因、目前的治疗护理方案、减压措施的重要性以及如何配合护理，争取其理解与合作，提高自我护理能力。

（四）记录与上报

详细、准确、及时地记录压疮的评估结果、所采取的护理措施、创面的变化情况以及患者的反应。按照医疗机构的规定，对于新发压疮，尤其是严重压疮或院内获得性压疮，应及时向上级主管部门（如护理部）上报，以便进行质量监控和持续改进。

（五）多学科协作与病情监测

对于复杂或严重的压疮，