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药物临床试验重要方案偏离报告.docxVIP

药物临床试验重要方案偏离报告.docx

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    药物临床试验重要方案偏离报告

    一、报告基本信息

    项目

    内容填写

    试验项目名称

    XX药物治疗2型糖尿病III期临床试验(试验编号：CXHL202XXXXXXX)

    偏离发生研究中心

    医院(中心编号：,PI:)

    报告编号

    MPD-CXHL202XXXXXXX-(格式：MPD-试验编号-中心编号-序号)

    偏离涉及受试者

    受试者编号：_(如：BJ01-008,对应中心编码-受试者序号)

    报告人信息

    姓名：;岗位：(如：监查员/CRC/研究者);联

    系方式：

    偏离发现时间

    年月_日时分

    报告提交时间

    年月日_时

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