利尿剂的合理应用心内科二.pptVIP

利尿剂的合理应用心内科二第1页，共49页。

优选利尿剂的合理应用心内科二2第2页，共49页。

60年末CHF的变迁第3页，共49页。

策略改变短期血液动力学/药理学措施长期的、修复性的措略目的：改变衰竭心脏的生物学性质治疗目标：防止和延缓心机重塑降低心力衰竭的死亡率和住院率第4页，共49页。

心力衰竭的药物治疗肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEI/ARBβ-阻滞剂洋地黄制剂（重要辅助）醛固酮受体拮抗剂第5页，共49页。

利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位利尿剂更快地缓解心力衰竭的症状利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物单一利尿剂治疗不能保持长期临床稳定第6页，共49页。

至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血第7页，共49页。

适应症所有心衰患者，有液体潴留的证据或原来有过液体潴留者，均应给予利尿剂。且应在出现水钠潴留的早期应用阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂第8页，共49页。

尽早应用利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI类、β-受体阻滞剂需数周或数月，利尿剂应与ACEI和β-受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类、C级）第9页，共49页。

利尿剂的种类Contents各种利尿剂的作用机制各种利尿剂的特点利尿剂的应用1234第10页，共49页。

利尿剂的种类分类利尿效果主要作用部位代表药起始剂量最大剂量碳酸酐酶抑制剂低效近曲小管乙酰唑胺噻嗪类中效远曲小管近端和髓襻升支皮质部氢氯噻嗪吲达帕胺25mg2.5mg200mg5mg襻利尿剂强效髓襻升支粗段速尿、布美他尼、托拉塞米20～40mg0.5～1.0mg10～20mg600mg10mg200mg保钾利尿剂强效远曲小管和集合管螺内酯、氨苯喋啶20～60mg400mg第11页，共49页。

利尿剂的种类Contents各种利尿剂的作用机制各种利尿剂的特点利尿剂的应用1234第12页，共49页。

各种利尿剂的作用部位CompetitorsYoumaywanttoallocateoneslidepercompetitorStrengthsYourstrengthsrelativetocompetitorsWeaknessesYourweaknessesrelativetocompetitor第13页，共49页。

利尿剂的种类Contents各种利尿剂的作用机制各种利尿剂的特点利尿剂的应用1234第14页，共49页。

碳酸酐酶抑制剂—乙酰唑胺碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系统、胃粘膜、眼睫状上皮细胞利尿作用弱，易产生耐药性长期应用可引起“代酸”，可治疗“代碱”可减少房水形成，降眼压，缓解青光眼症状可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少脑脊液形成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用第15页，共49页。

噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪利尿作用：尿钠、钾、氯、磷和镁等离子排泄增加，而对尿钙排泄减少。对肾血流动力学影响：使肾内肾素、血管紧张分泌增加，肾血管收缩，肾血流量下降，肾小球入球和出球小动脉收缩，肾小球滤过率下降降压作用：通过利尿排钠，使血浆与细胞外液容量减少，血容量及心排血量降低第16页，共49页。

噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能属“低限”利尿剂，超过通常剂量范围，并不增加利尿效果，如氢氯噻嗪100mg/d已达最大利尿效应，剂量—效应曲线已达平台期，再增量无效应增加利尿强度中等、持久，适于轻中度充血性心衰、老年人高血压（小剂量应用）第17页，共49页。

噻嗪类利尿剂对尿酸排泄具有双向性在肾功不全，SCr＞180μmol/L或肾小球滤过率Ccr(GFR)＜30ml/min时利尿效果差。严重肾功不全时禁用B：当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促使尿酸排泄增加A：尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状第18页，共49页。

噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪的应用1本品与多数其他降压药同用有增强降压作用，以对血管紧张素转换酶抑制药的作用较为显著。2早晨用药，以免夜间排尿次数增多。间歇用药(非每日用药)能减少电解质紊乱发生的机会。3宜用最小有效剂量，以减少电解质平衡失调和反射性肾素-醛固酮血浓度增高；第19页，共49页。

噻嗪类利尿剂吲达帕胺降压作用缓和而持久，降压作用出现的剂量远小于利尿作用的剂量，改善动脉的顺应性，降低小动脉和整个外周循环阻力。可逆转高血压引起的左室肥厚具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用第20页，共4