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肩部瘢痕的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，35岁，因“肩部烧伤后瘢痕增生伴瘙痒、活动受限3个月”于2025年7月10日入院。患者身高162-，体重55kg，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/75mmHg。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认手术外伤史，无家族遗传病史。患者为公司职员，平时工作需频繁使用电脑，肩部活动较多，因瘢痕问题导致工作效率下降，心理压力较大，睡眠质量差，入睡困难，每晚睡眠时间约4-5小时。

（二）现病史

患者3个月前因家中意外火灾导致左肩背部烧伤，当时烧伤面积约5%TBSA，烧伤深度为浅Ⅱ度-深Ⅱ度。伤后立即前往当地医院急诊科就诊，给予创面清创、碘伏消毒、凡士林纱布覆盖包扎等处理，随后转入烧伤科病房进行进一步治疗。住院期间给予静脉补液、抗感染（头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时一次，共使用7天）、创面换药等治疗，创面于伤后21天愈合。愈合后肩部逐渐出现瘢痕增生，表现为*局部皮肤增厚、变硬，颜色呈暗红色，伴明显瘙痒，瘙痒VAS评分8分，夜间瘙痒加剧，影响睡眠。同时出现左肩关节活动受限，外展角度仅能达到80°，前屈角度100°，后伸角度30°，内收角度20°，严重影响日常生活及工作。为求进一步瘢痕护理治疗，遂来我院就诊，门诊以“左肩背部增生性瘢痕”收入院。

（三）专科评估

1.瘢痕情况：左肩背部可见一大小约8-×6-的增生性瘢痕，瘢痕质地坚硬，弹性差，触诊时患者诉轻微疼痛，VAS疼痛评分3分。瘢痕表面光滑，无破溃、渗液，颜色呈暗红色，色素沉着明显，与周围正常皮肤界限清晰。瘢痕边缘不规则，部分区域可见毛细血管扩张。采用温哥华瘢痕x（VSS）评估，瘢痕色泽3分（明显暗红，与周围皮肤差异显著），厚度3分（瘢痕明显高于周围皮肤，＞2mm），血管分布3分（瘢痕表面布满毛细血管），柔软度3分（坚硬，需用较大力量才能变形），总分12分，属于重度增生性瘢痕。

2.肩关节功能评估：采用肩关节活动度（ROM）测量标准，使用量角器进行测量。左肩关节外展：主动活动度80°，被动活动度95°；前屈：主动活动度100°，被动活动度115°；后伸：主动活动度30°，被动活动度40°；内收：主动活动度20°，被动活动度30°；内外旋：主动内旋45°，外旋30°；被动内旋55°，外旋40°。右肩关节活动度均正常，外展180°，前屈180°，后伸60°，内收45°，内外旋均60°。

3.皮肤感觉评估：瘢痕区域及周围5-范围内皮肤感觉减退，对轻触觉、痛觉反应迟钝，温度觉尚可。周围正常皮肤感觉正常。

4.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）进行评估。SAS标准分58分，提示轻度焦虑；SDS标准分55分，提示轻度抑郁。患者表示因瘢痕影响外观及肩部功能，担心无法恢复正常工作和生活，常常感到烦躁、自卑。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血。

2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常，排除凝血功能异常。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常，提示肝肾功能良好。

4.瘢痕超声检查：瘢痕组织厚度约4.5mm，内部回声不均匀，可见条索状强回声，血流信号较丰富，提示瘢痕增生活跃。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与烧伤后瘢痕增生有关。

2.慢性疼痛：与瘢痕组织压迫神经末梢、瘢痕挛缩有关。

3.躯体活动障碍：与瘢痕挛缩导致肩关节活动受限有关。

4.睡眠形态紊乱：与瘢痕瘙痒、疼痛有关。

5.焦虑、抑郁：与瘢痕影响外观及功能、担心预后有关。

6.知识缺乏：与对瘢痕护理知识、功能锻炼方法不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：

患者瘢痕瘙痒症状缓解，VAS瘙痒评分降至5分以下；疼痛症状减轻，VAS疼痛评分降至2分以下。

患者掌握正确的瘢痕清洁方法及止痒技巧，未发生瘢痕破溃、感染。

左肩关节主动活动度较入院时改善10°-15°，如外展达到90°-95°，前屈达到110°-115°。

患者睡眠质量有所改善，每晚睡眠时间达到5-6小时。

患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，SAS、SDS评分较入院时降低5-8分。

患者了解肩部瘢痕护理的基本知识及功能锻炼的重要性。

2.中期目标（入院8-14天）：

患者瘢痕瘙痒VAS评分降至