假性翼状胬肉的护理个案.docxVIP

假性翼状胬肉的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张女士，45岁，农民，因“右眼异物感、干涩3个月，加重伴视物模糊1周”于2025年9月10日入院。患者长期从事农田劳作，日常户外工作时间约6-8小时/天，近5年未规律佩戴防晒眼镜。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右眼异物感，伴干涩不适，晨起时症状稍明显，活动后可缓解，未予重视。自行购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，症状无明显改善。1周前上述症状加重，异物感明显增强，偶有刺痛感，视物出现轻度模糊，尤其在强光下症状更显著，影响日常农作及生活，遂来我院眼科就诊。门诊以“右眼假性翼状胬肉”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，二便通畅，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认眼部外伤、手术史；否认输血史；预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，长期居住农村，从事农业生产30年，长期暴露于日光、风沙环境中。无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好。婚育史：已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。

（四）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估：

（1）视力检查：裸眼视力右眼0.6，左眼1.0；矫正视力右眼0.8（-0.50DS/-0.25DC×180°），左眼1.0。

（2）眼压检查：非接触式眼压计测量，右眼15mmHg，左眼14mmHg（正常范围10-21mmHg）。

（3）裂隙灯检查：右眼眼睑无红肿，睑缘整齐，睫毛无倒睫。球结膜充血（+），以鼻侧球结膜明显，鼻侧球结膜与角膜缘之间可见一灰白色膜状组织，呈三角形增生，基底位于球结膜，尖端指向角膜中央，未累及瞳孔区，其颈部较窄，与角膜缘之间有潜在腔隙，可推动（此为与真性翼状胬肉的关键鉴别点）。角膜上皮光滑，鼻侧角膜缘轻度混浊，前房深度正常，房水清澈，Tyndall征阴性。虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体透明，玻璃体未见明显混浊。左眼眼部检查未见明显异常。

（4）泪液分泌试验（Schirmer试验）：右眼5mm/5min，左眼10mm/5min（正常范围≥10mm/5min），提示右眼泪液分泌不足。

（5）角膜荧光素染色：右眼鼻侧角膜缘轻度染色（+），其余区域未见染色，左眼阴性。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

2.凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，均在正常参考值范围内。

4.眼部B超：双眼玻璃体未见明显混浊，视网膜在位，眼轴长度右眼23.5mm，左眼23.3mm，未见明显异常。

5.角膜地形图：右眼鼻侧角膜屈光力稍不规则，其余区域角膜地形图形态正常，左眼角膜地形图未见异常。

（六）疾病诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：右眼假性翼状胬肉；右眼干眼症。

2.鉴别诊断：与真性翼状胬肉鉴别，真性翼状胬肉多发生于鼻侧睑裂区，其头部、颈部、体部清晰，头部与角膜紧密粘连，不能推动，常伴有角膜上皮混浊及角膜前弹力层破坏，而该患者右眼膜状组织与角膜缘之间有潜在腔隙，可推动，故诊断为假性翼状胬肉。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.舒适受损：与右眼异物感、干涩、刺痛有关。

2.知识缺乏：与对假性翼状胬肉的疾病知识、治疗方法、术后护理及预防措施不了解有关。

3.有感染的风险：与眼部有创操作（如手术）、眼部黏膜屏障受损有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及术后恢复有关。

5.潜在并发症：角膜感染、角膜上皮缺损、假性胬肉复发等。

（二）护理目标

1.患者右眼异物感、干涩、刺