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康复服务档案样本

前言

康复服务档案是康复医疗工作中不可或缺的重要组成部分，它系统记录了康复对象从评估、计划、实施到效果追踪的全过程，为提供个性化、连续性的康复服务提供了科学依据。以下提供一个康复服务档案的样本框架，供相关机构和专业人员参考。实际应用中，可根据服务对象的具体情况、康复机构的特点以及专业领域的要求进行适当调整和细化。

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一、基本信息

项目

内容

备注(如有)

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**档案编号**

[由机构统一编制]

**姓名**

[服务对象姓名]

**性别**

□男□女

**出生日期**

[年月日]

**民族**

[民族]

**文化程度**

[如：小学、中学、大学等]

**婚姻状况**

□未婚□已婚□离异□丧偶□其他

**职业/职务**

[服务对象职业或职务]

**联系电话**

[服务对象本人电话]

**紧急联系人**

[姓名]

关系：[与服务对象关系]

[联系电话]

**家庭住址**

[详细居住地址]

**入住/开始康复日期**

[年月日]

**康复机构名称**

[提供康复服务的机构全称]

**康复科室/部门**

[具体科室或部门]

**主管康复师**

[姓名]

**主要照顾者**

[姓名](如有)

关系：[与服务对象关系]联系电话：[号码]

**主要诊断**

[由医生出具的主要医学诊断]

**次要诊断**

[由医生出具的次要医学诊断，如有]

**发病/受伤日期**

[年月日](如有明确日期)

**病史摘要**

[简要记录主要病史、治疗经过、手术史等]

可附页

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二、康复评定

2.1首次康复评定记录

评定日期：[年月日]

评定地点：[如：康复评定室、病房等]

评定人员：[姓名]([职称])

参与评定人员：(如有其他专业人员，如医生、护士、社工等，请列出)

2.1.1功能障碍主要表现及程度

*运动功能：[详细描述，如：左侧肢体偏瘫，肌力几级，关节活动度如何，平衡功能情况，步行能力等]

*认知功能：[详细描述，如：意识状态，定向力，记忆力，注意力，计算力，解决问题能力等]

*言语及吞咽功能：[详细描述，如：失语类型及程度，构音障碍，吞咽功能是否正常，有无呛咳等]

*感觉功能：[详细描述，如：痛觉、温度觉、触觉、本体感觉等有无减退或消失，有无感觉过敏等]

*日常生活活动能力（ADL）：[如：采用Barthel指数、FIM等量表评定，记录具体评分及能力描述]

*心理及情绪状态：[详细描述，如：情绪是否稳定，有无焦虑、抑郁、烦躁等表现，对疾病的认知和态度]

*社会参与能力：[详细描述，如：工作能力，家庭角色履行，社交活动等受影响情况]

*其他：[如疼痛、二便功能、睡眠、营养状况等]

2.1.2相关检查结果摘要

*影像学检查：[如CT、MRI、X光等关键结果]

*实验室检查：[如血常规、生化、凝血等关键结果]

*其他特殊检查：[如肌电图、脑电图等]

2.1.3综合功能评定结论

[基于以上评定结果，对服务对象的功能障碍状况、康复潜力、预后等进行综合分析和总结]

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2.2阶段性康复评定记录

评定日期：[年月日](通常每2-4周进行一次，或根据康复进展情况)

上次评定日期：[年月日]

评定人员：[姓名]([职称])

各功能领域进展情况：(参照首次评定的功能领域进行对比描述)

*运动功能：[与前次比较，进步、无变化或退步，具体表现]

*认知功能：[与前次比较，进步、无变化或退步，具体表现]

*言语及吞咽功能：[与前次比较，进步、无变化或退步，具体表现]

*感觉功能：[与前次比较，进步、无变化或退步，具体表现]

*日常生活活动能力（ADL）：[与前次比较，评分变化及能力描述]

*心理及情绪状态：[与前次比较，变化情况]

*社会参与能力：[与前次比较，变化情况]

*其他：[如疼痛、二便功能等变化情况]

综合评定结论：[总结阶段性康复效果，分析存在的主要问题]

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三、康复计划

3.1总体康复目标

*长期目标（预计康复周期：[时长，如：3个月]）：[描述期望达到的总体功能水平和生活状态，如：独立完成日常生活动作，辅助下步行，回归家庭等]

3.2阶段性康复目标(首次制定)

阶段周期：[如：自首次评定日起4周]

*运动功能：[具体、可衡量、可实现、相关性、时限性的目标，如：左上肢肩前屈主动活动度