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院感管理制度【必威体育精装版版】

一、医院感染管理组织与职责

（一）医院感染管理委员会

医院设立医院感染管理委员会，由医院主要负责人任主任委员，分管医院感染管理工作的负责人任副主任委员，成员包括医务、护理、检验、药剂、设备、后勤、临床科室等部门负责人。委员会每季度召开一次会议，特殊情况可临时召开。其主要职责为：依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划、管理制度，并组织实施；定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；根据综合监测和目标监测结果，定期对医院感染管理工作进行分析、评估和反馈；审议医院感染暴发事件处置预案，对事件进行调查分析，提出控制措施并指导实施。

（二）医院感染管理科

医院感染管理科是医院感染管理工作的具体执行部门，配备专业人员负责日常工作。其职责包括：负责医院感染监测，掌握医院感染动态，定期分析、报告监测结果；对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督；开展医院感染预防与控制知识的培训；参与医院感染暴发事件的调查、分析和控制工作；协助药事管理委员会开展抗菌药物临床应用的管理工作；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

（三）临床科室医院感染管理小组

各临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成。小组负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理规章制度并组织实施；对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；监督检查本科室医务人员的职业卫生安全防护工作；组织本科室人员进行医院感染知识培训；负责本科室医疗废物的管理，监督检查本科室消毒隔离工作落实情况；发生医院感染暴发时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查和处理。

二、医院感染监测

（一）主动监测

医院感染管理科对全院住院患者进行综合性监测，通过查阅病历、床旁调查等方式，及时发现医院感染病例。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向全院反馈监测结果。同时，开展目标性监测，针对高危人群、高发感染部位等开展专项监测，如重症监护病房医院感染监测、手术部位感染监测、导管相关血流感染监测、导尿管相关尿路感染监测等。目标性监测应持续进行，定期对监测结果进行分析、反馈和总结，采取针对性的干预措施。

（二）被动监测

临床科室发现医院感染病例后，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。医院感染管理科对报告的病例进行核实、调查，必要时进行病原菌检测和耐药性分析。

（三）环境卫生学监测

医院感染管理科定期对医院环境、消毒灭菌效果等进行监测。对重点部门，如手术室、重症监护病房、消毒供应中心、产房等，每月进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手等。对使用中的消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品等进行定期抽检。监测结果应及时反馈，对不合格的情况及时采取整改措施。

三、消毒与灭菌

（一）消毒灭菌原则

进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品，可选择低温灭菌方法，如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌等。

（二）消毒灭菌方法

1.压力蒸汽灭菌：应按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》的要求进行操作。灭菌前应进行设备检查和调试，确保设备正常运行。灭菌物品应包装合适，装载合理，严格控制灭菌参数。灭菌后应进行效果监测，包括物理监测、化学监测和生物监测。

2.化学消毒剂消毒：应根据消毒剂的性能、作用时间、使用范围等选择合适的消毒剂。使用前应进行浓度监测，确保消毒剂浓度符合要求。消毒物品应充分暴露在消毒剂中，达到规定的消毒时间。消毒后应进行清洗，去除残留的消毒剂。

3.紫外线消毒：适用于室内空气、物体表面的消毒。紫外线灯应保持清洁，定期监测紫外线强度。消毒时应确保足够的照射时间和距离，人员应离开消毒区域。

（三）消毒灭菌效果监测

医院感染管理科定期对消毒灭菌效果进行监测。压力蒸汽灭菌每周进行一次生物监测，新灭菌器使用前、维修后应进行生物监测合格后方可使用。化学消毒剂应定期进行浓度监测，每月进行一次生物监测。紫外线灯应每半年进行一次强度监测。

四、隔离技术

（一）标准预防

医院所有医务人员均应遵循标准预防原则，即认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。标准预防包括手卫生、使用个人防