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肩凝症中医诊疗方案

一、概述

肩凝症，俗称“冻结肩”、“五十肩”，是以肩关节疼痛、活动功能障碍为主要特征的常见病症。本病多见于中老年人，女性略多于男性，常单侧发病，亦可双侧先后发病。其起病缓慢，病程较长，若失治或误治，可导致肩关节功能严重受限，影响患者日常生活。中医对本病早有认识，历代医籍中多有“肩痹”、“肩痛”、“漏肩风”等相关记载，认为其发病与年老体衰、气血不足、外感风寒湿邪及慢性劳损等因素密切相关，病位在肩部筋肉，与肝、脾、肾等脏腑功能失调亦有联系。

二、病因病机

肩凝症的病因病机可概括为外感风寒湿邪、劳损瘀滞、肝肾亏虚、气血不足等，导致肩部经络阻滞，气血运行不畅，筋脉失养，不通则痛，不荣则痛，最终引起肩关节疼痛和活动功能障碍。

1.外感风寒湿邪：肩部暴露于外，易受风寒湿邪侵袭。寒性收引，湿性黏滞，风邪善行数变，三邪杂至，痹阻肩部经络，气血运行受阻，筋脉拘急，发为疼痛、活动不利。

2.劳损瘀滞：长期从事肩部负重或不良姿势工作，导致肩部筋肉慢性劳损，气滞血瘀，或肩部外伤后，瘀血内停，经脉不通，均可引发本病。

3.肝肾亏虚：人到中年，肝肾渐衰，精血不足，筋脉失于濡养，肩部筋肉松弛无力，易受外邪侵袭，或稍有劳损即可发病。

4.气血不足：脾胃虚弱，气血生化乏源，或久病耗伤气血，导致肩部筋脉失养，不荣而痛，同时气虚无力推动血行，亦可致瘀血内生，加重病情。

本病病位在肩，与肝、脾、肾关系密切。病理性质多属本虚标实，本虚为气血不足、肝肾亏虚，标实为风寒湿邪、气滞血瘀。

三、诊断要点

（一）临床表现

1.肩部疼痛：初起时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性。气候变化或劳累后，常使疼痛加重。疼痛可向颈项及上肢（特别是肘部）扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛。肩痛昼轻夜重为本病一大特点，多数患者常诉说后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患侧侧卧。若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。

2.肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显。随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限。当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。

3.肩部怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。

4.压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。

5.肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。

（二）辅助检查

1.X线检查：多无明显阳性发现，病程长者可见肩部骨质疏松，或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。

2.肩关节MRI检查：可显示肩关节囊增厚、关节腔积液、肩袖损伤等，对鉴别诊断有重要意义。

（三）鉴别诊断

1.颈椎病：神经根型颈椎病可引起肩部疼痛，多伴有颈肩部疼痛，并向上肢放射，可有手指麻木感，颈部活动受限，压头试验、臂丛神经牵拉试验阳性，肩关节活动多无明显受限。

2.肩部骨折、脱位：有明确外伤史，肩部疼痛、肿胀明显，活动严重受限，X线检查可明确诊断。

3.肩袖损伤：多有急性损伤或慢性劳损史，肩关节外展、上举时疼痛明显，有时可闻及弹响声，MRI检查可明确损伤部位及程度。

4.化脓性肩关节炎：起病急骤，肩部红肿热痛明显，全身中毒症状（如高热、寒战），血象白细胞及中性粒细胞增高。

四、治疗方案

本病治疗以“通经活络、行气活血、松解粘连”为基本原则，根据病情的不同阶段和患者的个体差异，采用辨证论治、内外合治、筋骨并重、动静结合的综合治疗方法。

（一）辨证论治

1.风寒湿阻证

*证候：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或白腻，脉弦滑或弦紧。

*治法：祛风散寒，除湿通络。

*方药：蠲痹汤加减。常用药物：羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、当归、川芎、木香、乳香、甘草等。

*加减：若寒邪偏盛，疼痛剧烈者，加制川乌、制草乌（先煎）以温经散寒止痛；湿邪偏盛，肩部沉重者，加薏苡仁、苍术以健脾除湿。

*用法：每日一剂，水煎服，分早晚两次温服。

2.气滞血瘀证

*证候：肩部刺痛，痛有定处，夜间尤甚，肩关节活动受限，局部可有瘀斑或结节。舌质紫暗，或有瘀点，苔薄白，脉弦涩。

*治法：行气活血，通络止痛。

*方药：身痛逐瘀汤加减。常用药物