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间质性纤维化性肺泡炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，65岁，因“进行性呼吸困难2年，加重伴干咳1个月”于2025年8月10日入院。患者2年前无明显诱因出现活动后呼吸困难，初始表现为爬3层楼梯后气短，休息后可缓解，未予重视。1个月前上述症状明显加重，平地行走50米即出现明显气促，伴持续性干咳，夜间平卧时症状加重，需高枕卧位，偶有胸闷，无胸痛、咯血、发热等不适。既往有吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；高血压病史10年，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可（130-140/80-90mmHg）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认粉尘、化学物质接触史，否认家族性肺部疾病遗传史。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸26次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度减弱，以双下肺明显；双肺叩诊呈清音；双肺听诊可闻及广泛的Velcro啰音，以双下肺为主，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤；心界不大；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??23mmol/L，BE-1mmol/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。血沉（ESR）25mm/h，C反应蛋白（CRP）8mg/L。抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，类风湿因子（RF）阴性。

2.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值65%；第一秒用力呼气容积（FEV?）1.8L，占预计值70%；FEV?/FVC85.7%；肺总量（TLC）5.2L，占预计值60%；残气量（RV）1.5L，占预计值65%；一氧化碳弥散量（DLco）45%，占预计值45%。提示限制性通气功能障碍伴弥散功能显著下降。

3.胸部影像学检查：胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影、网格状阴影，双下肺及胸膜下可见蜂窝状改变，小叶间隔增厚，支气管扩张，未见胸腔积液及纵隔淋巴结肿大。

4.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超示左室舒张功能轻度减退，射血分数62%。

（四）诊断与病情分级

根据患者临床表现、肺功能检查、胸部CT及实验室检查结果，结合病史，诊断为“特发性肺纤维化（间质性纤维化性肺泡炎）”。参照GAP分期（性别、年龄、生理学分期），患者为男性，年龄65岁，FEV?占预计值70%，DLco占预计值45%，TLC占预计值60%，SpO?88%（未吸氧），分期为GAPⅡ期，病情中度。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺间质纤维化导致弥散功能下降、限制性通气功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效与干咳、痰液黏稠不易咳出有关。

3.活动无耐力与缺氧、呼吸困难导致机体能量消耗增加有关。

4.营养失调：低于机体需要量与呼吸困难导致进食困难、能量消耗增加有关。

5.焦虑与疾病预后不确定、呼吸困难带来的不适感有关。

6.知识缺乏与对疾病的病因、治疗方案、自我护理知识不了解有关。

7.有感染的危险与机体抵抗力下降、长期卧床有关。

（二）护理目标

1.生理目标：患者呼吸困难症状缓解，SpO?维持在92%以上（吸氧状态下）；血气分析PaO?提升至65mmHg以上；能够有效咳出痰液；活动耐力逐渐提高，可耐受日常轻微活动（如缓慢行走100米）；营养状况改善，体重在住院期间增加0.5-1kg；住院期间无感染发生。

2.心理目标：患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗和护理。

3.社会功能目标：患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理技能，出院后能够正确进行家庭氧疗、用药及康复锻炼。

三、护理过程与干预措施

（一）气体交换受损的护理

1.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，初始氧流量2L/min，监测SpO?变化，根据结果调整氧流量。患者入院时未吸氧SpO?88%，给予2L/min吸氧后SpO?升至93%，维持该氧流量。告知患者及家属氧疗的重要性，不可随意调整氧流量或停止吸氧。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，观察