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医院感染管理专项方案

一、前言与背景

医院感染管理是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量以及医院的整体声誉与竞争力。随着医疗技术的不断进步，侵入性操作日益增多，多重耐药菌问题日趋严峻，加之新发、突发传染病的潜在威胁，医院感染防控工作的复杂性与挑战性持续增加。为进一步强化我院感染管理体系，规范各项操作流程，有效降低医院感染发生率，保障医患双方的健康权益，特制定本专项方案。本方案旨在构建科学、系统、可持续的医院感染管理长效机制，推动我院感染管理工作向精细化、规范化、科学化迈进。

二、指导思想与基本原则

（一）指导思想

以国家相关法律法规及行业标准为依据，坚持“以患者为中心”的服务理念，将医院感染预防与控制贯穿于医疗服务的全过程。通过健全组织架构、完善制度体系、强化全员培训、落实防控措施、加强监测预警和持续质量改进，全面提升我院感染管理水平，为患者提供安全、优质、高效的医疗服务。

（二）基本原则

1.预防为主，防治结合：将预防措施置于首位，针对高风险环节采取前瞻性干预，降低感染风险。

2.科学防控，循证决策：依据必威体育精装版的科研成果、指南及行业标准，结合我院实际情况，制定切实可行的防控策略。

3.全员参与，分级负责：明确各级各类人员在感染管理中的职责，形成院长负责、感控部门牵头、各科室具体落实、全体医务人员共同参与的工作格局。

4.突出重点，全面兼顾：针对重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、检验科等）、重点环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等）和重点人群（如免疫功能低下患者）实施重点管控，同时兼顾其他科室与环节。

5.持续改进，动态调整：建立健全监测、评估与反馈机制，定期分析感染管理数据，及时发现问题，调整优化防控措施，实现持续质量改进。

三、组织架构与职责分工

（一）医院感染管理委员会

由院长担任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员包括医务、护理、院感、质控、检验、药学、后勤、设备等相关科室负责人及临床科室主任代表。主要职责为：审定医院感染管理规章制度和年度工作计划；统筹协调全院感染管理工作；研究解决感染管理工作中的重大问题；保障感染管理所需资源。

（二）医院感染管理科（或专职人员）

作为委员会的常设办事机构，负责日常感染管理工作的组织、协调、监督与技术指导。具体包括：制定和实施感染管理工作计划；开展全院感染监测、数据分析与反馈；组织全院感染知识培训与考核；对重点部门和环节进行监督检查与指导；参与医院感染暴发事件的调查与处置；提供感染防控技术咨询。

（三）科室感染管理小组

各临床、医技科室成立由科主任、护士长及感控医生、感控护士组成的感染管理小组。在科主任领导下，负责本科室感染管理的具体实施：落实医院感染管理规章制度；组织科室人员学习感染防控知识；执行各项防控技术操作规范；开展本科室感染监测与报告；参与本科室感染暴发的初步处置。

（四）全院医务人员

严格遵守医院感染管理各项规章制度和操作流程，落实岗位感控职责，主动参与感染防控知识培训，积极报告医院感染病例和暴发风险，是感染防控的第一道防线。

四、工作目标

（一）总体目标

显著提升我院医院感染管理水平，有效控制医院感染暴发事件，降低重点部位医院感染发生率，提高医务人员手卫生依从性，保障医疗安全。

（二）具体目标（示例，可根据医院实际调整）

1.住院患者医院感染率控制在较低水平，重点科室（如ICU、新生儿病房）感染率持续下降或维持在目标值以内。

2.多重耐药菌感染患者隔离措施落实率达到较高标准。

3.医务人员手卫生知识知晓率和依从性分别达到较高水平。

4.医疗器械、器具灭菌合格率达到100%。

5.医院感染暴发事件零发生或得到快速有效控制。

6.抗菌药物临床合理应用指标达到国家要求。

五、主要任务与措施

（一）健全并落实各项规章制度与标准操作规程

根据国家法律法规及行业指南，结合我院实际，及时修订和完善医院感染管理相关制度，如手卫生管理、消毒灭菌管理、隔离技术规范、医疗废物管理、抗菌药物合理使用管理、医院感染监测与报告制度等。确保各项制度具有科学性、可操作性，并组织全员培训，确保人人知晓、熟练掌握、严格执行。

（二）强化手卫生与标准预防

将手卫生作为降低医院感染最经济、最有效的措施。在全院各诊疗区域配置合格的手卫生设施（水龙头、皂液、速干手消毒剂），张贴醒目的手卫生标识。定期开展手卫生宣传、培训与督导，推广“手卫生五个时刻”理念，提高医务人员手卫生依从性。同时，严格落实标准预防措施，包括正确使用个人防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣等），防止交叉感染。

（三）加强清洁消毒与灭菌管理

1.环境清洁与消毒：明确各区域清洁消毒的频次、方法和责任人。加强对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、仪器设备