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医院门诊满意度调查表(范文)

医院门诊满意度调查

尊敬的患者及家属：

您好！为了不断提高我院门诊的医疗服务质量，为您提供更优质、高效、贴心的就诊体验，我们特开展此次门诊满意度调查。您的反馈对我们至关重要，请您根据实际就诊经历，认真填写以下问题。衷心感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.18岁以下

B.18-30岁

C.31-50岁

D.51-65岁

E.65岁以上

3.您的职业：

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.学生

E.退休人员

F.其他（请注明）__________

4.您此次就诊的科室是：

A.内科

B.外科

C.妇产科

D.儿科

E.眼科

F.口腔科

G.皮肤科

H.中医科

I.其他（请注明）__________

5.您来我院门诊就诊的频率：

A.首次就诊

B.偶尔就诊（1-2次/年）

C.经常就诊（3次及以上/年）

二、挂号与候诊体验

1.您通过何种方式挂号：

A.医院现场窗口挂号

B.医院自助机挂号

C.医院官方网站或手机APP挂号

D.电话预约挂号

E.第三方平台挂号

F.其他（请注明）__________

2.挂号过程是否便捷：

A.非常便捷，操作简单，很快完成挂号

B.比较便捷，偶尔遇到小问题但不影响挂号

C.一般，存在一些操作上的困扰

D.不太便捷，问题较多，花费较多时间

E.非常不便捷，几乎无法完成挂号

3.挂号工作人员的服务态度：

A.热情友好，主动耐心解答问题

B.态度较好，能及时回应需求

C.态度一般，按流程办事

D.态度冷淡，缺乏主动服务意识

E.态度恶劣，与患者发生冲突

4.您到达医院后等待就诊的时间大约是：

A.15分钟以内

B.16-30分钟

C.31-60分钟

D.61-90分钟

E.90分钟以上

5.候诊区域的环境情况：

A.干净整洁，宽敞舒适，有足够的座位和良好的通风

B.比较干净，座位基本充足，但环境稍显拥挤

C.一般，卫生状况和座位数量有待改善

D.不太好，环境嘈杂，卫生较差，座位不足

E.非常差，无法满足基本的候诊需求

6.候诊期间是否有清晰的排队叫号系统：

A.有，系统准确可靠，能及时知晓就诊顺序

B.有，但偶尔出现故障或不准确的情况

C.有，但显示不清晰或声音太小

D.基本没有，排队秩序混乱

E.完全没有，患者自行争抢就诊

7.医院是否提供候诊期间的相关信息服务（如科室位置、专家介绍、注意事项等）：

A.提供丰富全面的信息，通过多种渠道（如显示屏、宣传册等）展示

B.提供部分信息，但不够详细或全面

C.提供少量信息，对就诊帮助不大

D.几乎不提供相关信息

E.完全没有信息服务

三、医生诊疗服务

1.医生在诊疗过程中是否主动询问您的病情和病史：

A.详细全面询问，不放过任何细节

B.询问较详细，能了解主要病情和病史

C.简单询问，了解基本情况

D.询问很少，只关注当前症状

E.几乎不询问病情和病史

2.医生是否认真倾听您的陈述：

A.非常认真，耐心听完您的所有描述，不打断

B.比较认真，偶尔打断但不影响交流

C.一般，有时会表现出不耐烦

D.不太认真，经常打断您的陈述

E.完全不认真倾听，只顾自己开检查单或处方

3.医生对病情的解释是否清晰易懂：

A.非常清晰，用通俗易懂的语言详细解释病情、病因、治疗方案等

B.比较清晰，能让您基本了解病情和治疗方向

C.一般，解释有些模糊，需要进一步询问

D.不太清晰，很难理解医生的意思

E.完全不清晰，解释混乱，无法明白病情

4.医生是否尊重您的知情权和选择权：

A.充分尊重，详细告知各种治疗方案的优缺点，让您自主选择

B.比较尊重，会提供一些选择但解释不够详细

C.一般，只是简单提及治疗方案，没有充分沟通

D.不太尊重，直接决定治疗方案，不征求您的意见

E.完全不尊重，强制要求您接受某种治疗

5.医生的专业水平和诊断能力：

A.非常高，诊断准确，治疗方案有效

B.比较高，能做出合理的诊断和治疗建议

C.一般，诊断和治疗方案基本符合病情，但缺乏创新性

D.不太令人满意，诊断有偏差，治疗效果不佳

E.非常差，误诊或延误病情

6.医生在诊疗过程中的态度：

A.和蔼可亲，关心患者感受，给予心理安慰

B.态度较好，能正常交流，有一定的亲和力

C.态度一般，按部就班进行诊疗

D.态度冷淡，缺乏人文关怀

E.态度恶劣，对患者不耐烦或训斥

四、检查与检验服务

1.您在门诊进行了哪些检查或检验项目（可多选）：

A.血常规