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医保药品费用控制制度实施细则

一、总则

（一）目的与依据

为进一步规范医保药品费用管理，优化医疗资源配置，保障参保人员基本用药需求，提升医保基金使用效益，根据国家及地方相关医疗保险法律法规与政策要求，结合本地医保基金运行实际，制定本细则。

（二）适用范围

本细则适用于本统筹地区内医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）、定点零售药店（以下简称“定点药店”）、参保人员以及医保药品的生产、经营企业在医保药品费用产生、结算、支付等环节的管理与监督。

（三）基本原则

1.保障基本，稳健运行：坚持以保障参保人员基本医疗需求为出发点，确保医保基金收支平衡和可持续运行。

2.科学管控，精准施策：运用医学、经济学、管理学等多学科方法，针对不同药品特性和使用场景，实施差异化、精细化管理措施。

3.激励约束，协同联动：建立健全对医疗机构、医务人员以及药品供应方的激励与约束机制，促进多方协同参与费用控制。

4.公开透明，动态调整：逐步提高医保药品费用控制政策的透明度和公众参与度，根据基金运行、医疗技术发展和药品市场变化等情况，适时调整控制策略和具体措施。

二、药品目录管理与支付分类

（一）严格执行国家与地方医保药品目录

定点医药机构应严格按照国家和本统筹地区发布的医保药品目录（以下简称“目录”）执行，目录外药品原则上不予医保支付（紧急抢救等特殊情况按规定处理）。

（二）药品分类与支付标准差异化

1.甲类药品：按规定比例全额纳入医保支付范围，严格保障供应与合理使用。

2.乙类药品：由参保人员先自付一定比例后，再按规定比例纳入医保支付范围。对部分价格较高、临床使用量较大的乙类药品，可根据基金承受能力和临床价值，探索设定更精细化的支付管理政策。

3.特殊药品：对谈判药品、慢性病用药、抗肿瘤药等特殊药品，建立专门的管理制度，包括但不限于备案管理、处方审核、疗程管理、疗效评估等，保障合理使用，控制费用过快增长。

（三）药品目录动态调整机制

积极参与并落实国家和省级药品目录动态调整工作，结合本地基金实际，对新增、调出目录品种的临床必要性、经济性及基金影响进行评估论证。

三、医保支付标准的确定与动态调整

（一）支付标准的制定原则

医保药品支付标准应综合考虑药品实际交易价格、市场供求关系、成本效益、患者承受能力以及医保基金承受能力等因素科学制定。

（二）已有明确价格形成机制药品的支付标准

对于通过国家组织药品集中带量采购（以下简称“集采”）、省级集中采购、谈判议价等方式形成明确采购价格的药品，原则上按其实际成交价格作为医保支付标准。

（三）其他药品支付标准的确定与调整

对于未通过上述方式形成价格的药品，可参考全国最低中标价、周边地区价格、挂网价等，结合临床使用情况和基金预算，制定初始支付标准。建立医保支付标准的定期评估与动态调整机制，根据市场价格变化、药品成本变动等情况适时调整。

四、医疗机构用药行为规范与管理

（一）强化处方审核与点评

1.定点医疗机构应建立健全处方审核制度，由药师或其他专业人员对处方的规范性、适宜性（用药指征、药品选择、剂量、用法、疗程、药物相互作用等）进行审核。

2.医保经办机构及卫生健康主管部门应加强对定点医疗机构处方点评工作的指导与监督，重点点评高价药、辅助用药、抗生素、营养性药品等的使用情况，点评结果与医保支付、绩效考核等挂钩。

（二）规范临床用药行为

1.优先选用目录药品：医疗机构应引导临床医师优先选用医保目录内药品，特别是甲类药品和价格适宜的乙类药品。

2.严格控制不合理使用：严禁超说明书用药（有循证医学证据支持的特殊情况除外）、重复用药、无指征用药、过度用药等行为。对不合理用药发生率较高的药品，可采取预警、限量、暂停支付等管理措施。

3.促进合理替代：在保证疗效的前提下，鼓励使用疗效确切、价格合理的仿制药替代原研药，引导医疗机构和医务人员形成合理的用药习惯。

（三）加强药品使用监测与超常预警

依托医保信息系统，建立健全药品使用量、次均费用、增长幅度、处方合格率等指标的监测体系。对使用量异常增长、费用占比过高、不合理使用突出的药品，及时进行预警，并开展专项调查与干预。

五、医保基金预算管理与总额控制

（一）科学编制医保基金预算

根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制年度医保基金收支预算，合理确定药品费用支出占基金总支出的比例。

（二）完善总额控制下的多元复合支付方式

在总额控制的框架下，积极推行按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费、按床日付费、按人头付费等多元复合式医保支付方式，引导医疗机构主动规范用药行为，控制药品费用不合理增长。

（三）强化预算执行与分析

加强对医保基金预算执行情况的动态监控和分析评估，及时发现并解决预算执行中存在的问题，确保基金