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神经外科学(副高)2025年试题正确答案(05.30)答案和解析

一、颅内占位病变鉴别诊断题

患者男性，62岁，因“头痛伴右侧肢体无力2周”就诊。头颅MRI示左额叶类圆形占位，大小约4.5cm×4.0cm，T1WI低信号，T2WI高信号，周围水肿明显（水肿指数3.2），增强扫描呈环形强化，壁结节明显强化。既往有吸烟史30年，否认肿瘤病史。正确答案：考虑脑转移瘤可能性大，需与高级别胶质瘤（WHOⅢⅣ级）鉴别。

解析：脑转移瘤与高级别胶质瘤的鉴别需结合影像学特征、临床特点及辅助检查。该患者病灶为单发病灶但周围水肿显著（水肿指数＞2.0常提示转移瘤），MRI增强呈环形强化伴壁结节，符合转移瘤“小病灶大水肿”的典型表现。高级别胶质瘤（如胶质母细胞瘤）多呈浸润性生长，边界不清，增强扫描常为不规则花环状强化，水肿程度相对较轻（水肿指数多＜2.5）。此外，患者为老年男性，有长期吸烟史（肺癌高危因素），需高度警惕肺癌脑转移。确诊需结合全身PETCT寻找原发灶，或立体定向活检：转移瘤病理可见原发灶组织学特征（如腺癌、鳞癌），而胶质瘤可见胶质细胞异形性增生、血管内皮增生或坏死（假栅栏样坏死为胶质母细胞瘤特征）。

二、动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）治疗决策题

患者女性，50岁，突发剧烈头痛4小时入院，HuntHess分级Ⅱ级，CT示蛛网膜下腔出血（FisherⅢ级），DSA提示右侧后交通动脉瘤（大小7mm×6mm，瘤颈3mm，瘤顶指向后下方）。正确答案：优先选择血管内栓塞治疗（EVT）。

解析：aSAH的治疗需综合评估动脉瘤特征、患者状态及术者经验。2023年AANS/CNS指南推荐：对于后循环动脉瘤（尤其是后交通动脉瘤），EVT因微创性更具优势；该患者HuntHessⅡ级（神经功能状态良好），FisherⅢ级（存在脑池内血肿，迟发性脑血管痉挛风险高），早期闭塞动脉瘤可降低再出血风险。动脉瘤大小7mm（＞5mm有破裂风险），瘤颈3mm（适合弹簧圈栓塞或支架辅助），瘤顶指向后下方（无明显分支血管，栓塞时不易损伤载瘤动脉）。手术夹闭虽能彻底阻断血流，但后交通动脉瘤位置深在，需分离侧裂、牵拉颞叶，可能增加神经损伤风险。EVT术后患者恢复快，可早期进行脑血管痉挛预防（如尼莫地平），降低不良预后率。若患者合并严重动脉迂曲、瘤颈宽（＞4mm）或存在支架禁忌（如凝血功能障碍），则需考虑开颅夹闭。

三、脊髓型颈椎病手术指征与术式选择题

患者男性，55岁，主诉“双下肢麻木无力3个月，行走不稳1周”，查体：双下肢肌力4级，肌张力增高，腱反射亢进，双侧Hoffmann征（+），髌阵挛（+）。颈椎MRI示C36椎间盘突出，脊髓受压明显，T2WI脊髓内见条片状高信号（长度＞2个椎体节段）。正确答案：需尽早手术治疗，建议前路减压融合术（ACDF或ACCF）。

解析：脊髓型颈椎病手术指征包括：①出现明确神经功能缺损（如肌力下降、步态不稳）；②影像学显示脊髓明显受压（脊髓前后径＜7mm或面积＜68mm2）；③脊髓内T2高信号（提示脊髓水肿或软化，为不可逆损伤前兆）。该患者症状进展快（3个月至行走不稳），查体有上运动神经元损害体征（肌张力增高、腱反射亢进），MRI示多节段（C36）脊髓受压伴长节段高信号，符合手术绝对指征。术式选择需考虑压迫部位及颈椎曲度：前路手术（ACDF/ACCF）直接切除突出椎间盘及骨赘，解除前方压迫，同时植骨融合可恢复椎间隙高度及颈椎生理曲度，适用于3个节段以内的前方压迫。若为3个以上节段或合并后纵韧带骨化（OPLL），则需后路减压（椎板成形术）。该患者压迫主要来自前方（椎间盘突出），且节段为C36（4个节段，但实际责任节段多为C34、C45、C56，3个节段内），故前路更优。术后需监测神经功能变化，早期进行康复训练（如平衡训练）以促进功能恢复。

四、帕金森病外科治疗适应症与靶点选择题

患者男性，65岁，帕金森病病史8年，现口服美多芭（1.5片tid）联合普拉克索（1.5mgtid），症状控制差，“关期”每日＞4小时，出现剂末现象及异动症。查体：面具脸，四肢肌张力铅管样增高，右侧肢体震颤（静止性为主），UPDRSⅢ评分38分，左旋多巴冲击试验提示症状改善率65%。正确答案：建议脑深部电刺激（DBS）治疗，靶点选择丘脑底核（STN）。

解析：DBS是中晚期帕金森病（PD）的重要治疗手段，适应症包括：①原发性PD，符合UKPDS诊断标准；②药物治疗蜜月期已过，出现明显运动并发症（剂末现象、异动症）；③“关期”影响生活质量（每日＞23小时）；④左旋多巴试验有效（改善率＞30%，该患者65%提示对多巴胺能治疗敏感）。禁忌证包括严重认知障碍（MMSE＜24分）、精神疾病未控制、严重系统疾病无法耐受手术。靶点选择：S