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中医内科神内住院病历

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻情况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日时分]

记录日期：[具体年月日时分]

发病节气：[节气名称]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复头晕伴头痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体年份]前无明显诱因下出现头晕，呈昏沉感，偶有视物旋转，同时伴有头部胀痛，以双侧颞部及后枕部为著，疼痛程度时轻时重，不伴恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等不适。曾于当地医院就诊，测血压波动于150-160/90-100mmHg之间，诊断为“高血压病”，给予口服“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可，头晕、头痛症状有所缓解，但仍时有发作。

近[X]天来，患者因劳累后上述症状加重，头晕明显，行走不稳，需人搀扶，头痛呈持续性胀痛，伴胸闷、心悸、失眠多梦、烦躁易怒。纳食欠佳，进食量较前减少约1/3，口苦咽干，小便黄赤，大便干结，3日一行。为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“眩晕、头痛”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，体力下降，体重无明显变化。

四、既往史

既往有高血压病史[X]年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病、脑血管病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均白酒[X]两/日。生活作息欠规律，工作压力较大。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女人数]，子女均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：88次/分

-呼吸：20次/分

-血压：165/105mmHg

2.一般情况

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

-头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气良好，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

-颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

7.脊柱四肢

-脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿。

8.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

九、专科检查

1.神志：神志清楚，精神欠佳，对答切题，定向力、记忆力、计算力正常。

2.颅神经

-嗅神经：双侧嗅觉正常。

-视神经：视力、视野粗测正常，眼底检查示视网膜动脉变细，反光增强，动静脉比例约为1:2。

-动眼、滑车、外展神经：双侧眼球运动自如，无眼震，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

-三叉神经：面部感觉正常，咀嚼肌有力，角膜反射正常。

-面神经：双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目、鼓腮、吹口哨正常。

-位听神经：听力粗测正常，Weber试验居中，Rinne试验气导大于骨导。

-舌咽、迷走神经：吞咽正常，悬雍垂居中，咽反射正常。

-副神经：双侧胸锁乳突肌及斜方肌有力。

-舌下神经：伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。

3.运动系统

-四肢肌力、肌张力正常，无不自主运动，共济运动正常，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。

4.感觉系统

-浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）及深感觉（位置觉、震动觉）正常，复合感觉（实体觉、图形觉、两点辨别觉）正常。

十、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞6.8×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L。

-尿常规：未见