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眼科门诊病历书写范文高度近视

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[电话号码]

二、主诉

双眼视力渐进性下降[X]年，加重[X]月。

三、现病史

患者自述[X]年前无明显诱因出现双眼视力下降，未予以重视及诊治。此后视力下降呈渐进性发展，日常视物模糊，尤其是看远处物体时更为明显。近[X]月来，自觉视力下降较前加重，视物模糊程度进一步加深，影响到正常的生活及工作，如阅读书籍、识别远处标识等均感困难。无眼红、眼痛、畏光、流泪、眼前黑影飘动、视物变形等伴随症状。曾自行佩戴过眼镜，但视力矫正效果不佳。为求进一步诊治，遂来我院眼科门诊就诊。

四、既往史

-既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等全身性疾病史。

-否认眼部外伤史、手术史。

-否认药物、食物过敏史。

-预防接种史随当地进行。

五、个人史

-出生并成长于本地，无外地长期居住史。

-从事[具体职业]工作，长期近距离用眼，每日使用电子设备时间约[X]小时。

-无吸烟、饮酒等不良嗜好。

-作息不规律，经常熬夜，睡眠质量一般。

六、家族史

家族中其母亲有高度近视病史，其余亲属无类似眼部疾病史。

七、眼部检查

（一）视力检查

-裸眼视力：右眼：手动/眼前，左眼：指数/30cm。

-矫正视力：右眼：-12.00DS-2.00DC×180°→0.1；左眼：-13.00DS-2.50DC×175°→0.12。

（二）眼压检查

-右眼：15mmHg，左眼：16mmHg。

（三）外眼检查

双眼眼睑无红肿、畸形，睑缘无充血、溃疡，睫毛分布正常，无倒睫。双眼球结膜无充血，巩膜无黄染、结节。双眼角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清晰，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

（四）眼底检查

-右眼：视盘边界清晰，色泽淡红，杯盘比约0.3。视网膜呈豹纹状改变，可见散在的脉络膜萎缩斑，黄斑区中心凹反光消失，可见色素紊乱。

-左眼：视盘边界清，色泽正常，杯盘比约0.35。视网膜豹纹状改变明显，有较多的脉络膜萎缩斑，黄斑区可见少量玻璃膜疣，中心凹反光未见。

（五）眼轴测量

-右眼：27.5mm，左眼：28.0mm。

（六）眼部超声检查

双眼玻璃体可见点状、絮状混浊物飘动，后极部视网膜增厚，脉络膜变薄。

（七）光学相干断层扫描（OCT）

-右眼：黄斑区视网膜神经上皮层变薄，视网膜色素上皮层不连续，可见局部萎缩。

-左眼：黄斑区视网膜结构紊乱，神经上皮层厚度不均匀，视网膜色素上皮层有改变，可见玻璃膜疣形成。

八、辅助检查

-验光检查：详细记录验光结果，包括球镜度数、柱镜度数、轴位等，与矫正视力检查结果相符。

-视野检查：双眼视野均有不同程度的向心性缩小，以周边视野受损为主。

九、诊断

1.双眼高度近视

2.双眼高度近视性视网膜病变

十、诊断依据

1.患者有双眼视力渐进性下降多年的病史，且家族中有高度近视遗传史。

2.视力检查显示裸眼视力差，矫正视力不佳，眼轴明显延长（右眼27.5mm，左眼28.0mm）。

3.眼底检查可见视网膜豹纹状改变、脉络膜萎缩斑、黄斑区病变等高度近视性视网膜病变的典型表现。

4.眼部超声及OCT等检查进一步支持高度近视及视网膜病变的诊断。

十一、鉴别诊断

1.病理性近视与单纯性近视鉴别

单纯性近视一般近视度数多在-6.00D以内，眼轴长度基本正常或轻度延长，眼底通常无明显的病理性改变。而该患者近视度数高，矫正视力不佳，眼轴明显延长，眼底有豹纹状改变、脉络膜萎缩斑、黄斑区病变等，符合病理性近视（高度近视）的特点，故可与之鉴别。

2.其他眼底疾病鉴别

如视网膜脱离、黄斑变性等。视网膜脱离患者多有突然的视力下降、眼前黑影遮挡、视物变形等症状，眼底检查可见视网膜呈灰白色隆起。黄斑变性多见于老年人，有干性和湿性之分，湿性黄斑变性常有眼底出血、渗出等表现。该患者无这些典型症状及眼底表现，可与之鉴别。

十二、治疗方案

（一）配镜矫正

建议患者佩戴合适的框架眼镜或角膜接触镜，以提高视力，改善视觉质量。根据验光结果，为患者开具配镜处方：

-右眼：-12.00DS-2.00DC×180°

-左眼：-13.00DS-2.50DC×175°

（二）药物治疗

1.给予维生素C片0.2g，每日3次口服，维生素E胶丸0.1g，每日1次口服，以抗氧化，保护视网膜细胞。

2.施图伦滴眼液，每日3次，每次1滴，滴眼，改善视网膜血液循环。

（三）定期复查

告知患者每3-6个月复查一次视力、眼压、眼底等，以便及时发现病情变化并调整治疗方案。

（四）健康指导

1.合理用眼，避免长时间近距离用眼，每连续用眼1小时应休息10-