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2025年妇科疾病诊断与治疗实践考核及答案解析

一、病例分析题（共6题，每题20分）

病例1：

患者女性，32岁，G2P1，因“同房后阴道出血3个月，加重1周”就诊。月经规律（5/28天），LMP：2025-03-10。既往体健，否认性传播疾病史，近3年未行妇科检查。查体：生命体征平稳，外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈中度糜烂样改变，触血（+），子宫前位，正常大小，活动可，无压痛，双附件区未及明显包块及压痛。辅助检查：HPV检测示16型（+），TCT提示ASC-US（非典型鳞状细胞意义不明确）。

问题1：该患者最可能的诊断是什么？需完善哪些进一步检查？

问题2：若阴道镜活检提示“宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）”，治疗原则是什么？

答案解析1：

问题1：最可能的诊断为“宫颈HPV16型感染合并宫颈上皮内病变待排”。需完善的进一步检查包括：①阴道镜检查+宫颈多点活检（必要时宫颈管搔刮术ECC），以明确宫颈病变程度；②若阴道镜检查不满意或活检结果与TCT/HPV不匹配，需行宫颈锥切术（如LEEP或冷刀锥切）进一步明确。

解析：HPV16型为高危型，与宫颈癌及癌前病变高度相关；TCT提示ASC-US时，结合HPV16/18型阳性，需直接转诊阴道镜（2025年《子宫颈癌筛查及异常管理指南》更新要点）。

问题2：治疗原则为“切除或消融病变”。具体方案：①对于年龄＜45岁、无生育要求者，首选宫颈环形电切术（LEEP）；②若病变累及宫颈管或阴道镜检查不充分，建议冷刀锥切（CKC）；③术后需定期随访（术后6个月查HPV+TCT，12个月复查阴道镜）。

解析：HSIL为宫颈癌前病变（CIN2及以上），进展为浸润癌风险较高（5年内约20%），需积极干预以阻断病程进展。

病例2：

患者女性，28岁，G0P0，因“月经稀发5年，婚后1年未避孕未孕”就诊。月经初潮14岁，周期35-90天，经期4-5天，量中，无痛经。近2年体重增加10kg（BMI27.5kg/m2）。查体：面部痤疮（+），下颌部可见细小胡须，颈部皮肤黑棘皮征（+）。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，双附件区未及明显异常。辅助检查：月经第3天性激素：FSH5.2IU/L，LH12.8IU/L，T1.8nmol/L（正常参考值0.2-1.6nmol/L），空腹血糖5.8mmol/L，胰岛素释放试验：0分钟15mIU/L（正常3-25），120分钟180mIU/L（正常＜120）。盆腔超声：双侧卵巢体积增大（右侧4.5×3.0cm，左侧4.2×2.8cm），每侧卵巢可见≥12个直径2-9mm卵泡，呈“项链征”。

问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？

问题2：针对不孕需求，首选的促排卵方案是什么？需注意哪些并发症？

答案解析2：

问题1：诊断为“多囊卵巢综合征（PCOS）”。诊断依据：①月经稀发（周期＞35天）；②高雄激素临床表现（痤疮、多毛）及生化指标（T升高）；③超声提示多囊卵巢形态（PCOM）；④排除其他疾病（如甲状腺功能异常、高泌乳素血症、库欣综合征等）。符合鹿特丹标准中的3项中2项（月经稀发+高雄激素+PCOM）。

解析：2025年PCOS诊断仍以鹿特丹标准为核心，但强调代谢评估（如本例胰岛素抵抗）的重要性，需常规筛查血糖、胰岛素及血脂。

问题2：首选克罗米芬（CC）或来曲唑促排卵。来曲唑因排卵率及妊娠率更高（尤其适用于BMI≥25者），目前更推荐作为一线药物。需注意的并发症：①卵巢过度刺激综合征（OHSS），表现为腹胀、恶心、腹水等，需监测卵泡发育，当直径＞14mm的卵泡≥3个时，建议取消周期或使用GnRH激动剂触发排卵；②多胎妊娠风险，需控制优势卵泡数量（目标1-2个）。

解析：PCOS患者不孕主要因排卵障碍，促排卵需结合生活方式调整（减重5%-10%可改善排卵），同时纠正胰岛素抵抗（如二甲双胍）以提高疗效。

病例3：

患者女性，40岁，G3P2，因“进行性加重痛经5年，经量增多2年”就诊。月经周期25天，经期7-8天，量较前增多（需用夜用卫生巾8-10片/天），伴血块，无痛经时性交痛。查体：子宫后位，增大如孕8周，质硬，活动度差，压痛（+）（经期第2天查体）。双附件区未及明显包块，阴道后穹窿可触及2枚触痛结节（直径约0.5cm）。辅助检查：CA12585U/ml（正常＜35），盆腔MRI：子宫肌层增厚，信号不均，结合带增宽（＞12mm），阴道直肠隔可见2个结节（直径0.3-0.5cm）。

问题1：该患者的诊断及鉴别诊断是什么？

问题2：若患者无生育需求，要求保留子宫，治疗方案如何选择？

答案解析3：

问题1：诊断为“子宫腺肌病+