恶性骨肿瘤病灶清除低温同种骨关节移植远期疗效观察.docxVIP

2008年5月至2012年10月期间，我在北京积水潭医院骨肿瘤科参与并负责了27例恶性骨肿瘤患者的病灶清除及低温同种骨关节移植手术。这些患者年龄最小的14岁，最大的52岁，其中骨肉瘤18例，软骨肉瘤6例，恶性纤维组织细胞瘤3例。所有患者均接受了彻底的肿瘤切除手术，切缘距离肿瘤边缘至少3cm，随后植入经80℃低温保存的同种骨关节移植物。术后随访时间最短的已达8年，最长的12年6个月，现在对这些患者的远期疗效进行系统观察和分析。

在实际操作中，我们发现术前评估对手术成功至关重要。以2010年3月收治的张某（男，17岁，右股骨下段骨肉瘤）为例，术前我们通过MRI检查明确肿瘤范围为8.5cm×6.2cm，采用Enneking外科分期系统评估为ⅡB期。手术采用后外侧入路，完整切除肿瘤及周围3cm正常组织，测量骨缺损长度为12cm。随后选择匹配的低温同种骨关节移植物（由北京骨库提供，保存时间为18个月），其长度为13cm，直径与患者股骨相差不超过2mm。移植过程中，我们采用锁定钢板固定，并在骨骨结合面植入自体髂骨粒约15g，促进骨愈合。

术后随访显示，张某在术后3个月出现轻度排斥反应，表现为局部轻度红肿和体温升高至37.8℃，我们给予口服甲泼尼龙16mg/天，持续2周后症状完全缓解。术后6个月X线片显示骨骨结合面有骨痂形成，术后12个月达到骨性愈合。目前术后已满10年，患者膝关节活动度为0°110°，MSTS评分达到28分（满分30分），能够正常行走和上下楼梯，无肿瘤复发迹象。

对于27例患者，我们制定了统一的术后管理方案：术后前3个月每月复查一次，包括X线片、血常规和肝肾功能；312个月每3个月复查一次；1年后每6个月复查一次。在功能康复方面，我们制定了分阶段锻炼计划：术后12周进行踝泵运动和股四头肌等长收缩；26周在支具保护下进行膝关节被动活动；6周后开始部分负重，12周后完全负重。

在并发症管理方面，我们发现术后感染是最主要的风险。共有3例患者出现深部感染，发生率11.1%，其中2例通过清创和抗生素治疗控制，1例需要取出移植物。针对这一问题，我们在2011年后的手术中增加了术中局部抗生素（万古霉素1g）冲洗步骤，此后未再发生感染病例。另外，有5例患者出现不同程度的关节僵硬，通过系统康复训练后，4例恢复良好，1例遗留15°屈曲挛缩。

总的来看，下一阶段的重点是建立更完善的长期随访机制。我们计划从2023年1月开始，对所有27例患者进行每年一次的全面复查，包括骨扫描、CT三维重建和功能评估，特别关注移植骨的吸收情况和关节功能退化程度。同时，我们将与北京骨库合作，建立同种骨关节移植的标准化操作流程，包括移植物选择标准、保存时间限制和术前配型要求，预计在2023年6月前完成初稿并在科室内部试行。

对于临床应用，我们建议在术前评估中增加PETCT检查，更准确地判断肿瘤边界；在手术操作中，建议采用3D打印导板辅助截骨，提高截骨精度；在术后管理中，建议制定个体化的康复方案，特别是对于年轻患者，要考虑其生长发育对移植骨的影响。

张立峰

北京积水潭医院骨肿瘤科

2023年3月15日