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医院工作自查自纠报告

为了进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务，我院近期组织了全面、深入的自查自纠工作。本次自查自纠工作涵盖了医院工作的各个方面，包括医疗质量、医疗安全、服务态度、医院管理等，旨在发现问题、分析原因并制定切实可行的整改措施。以下是本次自查自纠工作的详细报告。

一、自查自纠工作的组织与实施

（一）成立自查自纠工作领导小组

为确保自查自纠工作的顺利开展，我院成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，各科室负责人为成员的自查自纠工作领导小组。领导小组负责制定自查自纠工作方案，明确工作目标、任务和要求，组织和协调各科室开展自查自纠工作，并对自查自纠工作进行指导和监督。

（二）制定自查自纠工作方案

根据医院的实际情况，结合相关法律法规和规章制度，制定了详细的自查自纠工作方案。方案明确了自查自纠的范围、内容、方法和步骤，以及各阶段的工作任务和时间节点。同时，为了确保自查自纠工作的全面性和准确性，方案还制定了详细的自查自纠检查表，涵盖了医疗质量、医疗安全、服务态度、医院管理等各个方面。

（三）组织动员和培训

召开了全院自查自纠工作动员大会，院长在会上作了动员讲话，强调了自查自纠工作的重要性和必要性，要求全体职工高度重视，积极参与，认真查找问题，切实整改落实。同时，组织了相关的培训，对自查自纠工作方案和检查表进行了详细解读，使全体职工明确了自查自纠的内容和方法。

（四）开展自查自纠工作

各科室按照自查自纠工作方案的要求，组织科室人员开展了全面、深入的自查自纠工作。通过查阅病历、检查医疗设备、走访患者等方式，对本科室的工作进行了认真细致的检查。在自查自纠过程中，各科室坚持实事求是、客观公正的原则，不隐瞒、不回避问题，对发现的问题进行了详细记录，并分析了问题产生的原因。

二、自查自纠工作发现的问题

（一）医疗质量方面

1.病历书写不规范：部分病历存在书写不及时、内容不完整、字迹潦草等问题。例如，一些病历的病程记录过于简单，缺乏对患者病情变化的详细分析和处理措施；部分病历的手术记录存在缺项、漏项等情况。

2.用药不合理：存在抗生素滥用、联合用药不合理等问题。一些医生在没有明确指征的情况下使用抗生素，或者使用抗生素的疗程过长、剂量过大。此外，部分医生在联合用药时没有考虑药物之间的相互作用，增加了患者的用药风险。

3.医疗技术操作不规范：部分医护人员在进行医疗技术操作时没有严格按照操作规程进行，存在操作不熟练、不规范等问题。例如，一些护士在进行静脉穿刺时，没有严格遵守无菌操作原则，增加了患者感染的风险；部分医生在进行手术操作时，没有严格遵守手术切口分类标准，导致手术切口感染率升高。

（二）医疗安全方面

1.医院感染管理存在漏洞：部分科室的医院感染防控措施落实不到位，存在医院感染隐患。例如，一些科室的消毒隔离制度执行不严格，治疗室、换药室等区域的消毒不彻底；部分医护人员的手卫生依从性较差，增加了医院感染的传播风险。

2.医疗设备管理不善：部分医疗设备存在老化、损坏等问题，影响了医疗设备的正常使用。同时，一些医疗设备的维护保养不及时，导致设备故障频发。此外，部分科室对医疗设备的操作规程掌握不熟练，存在操作不当的情况。

3.患者安全管理存在不足：部分科室对患者的安全管理重视不够，存在患者跌倒、坠床等安全隐患。例如，一些病房的地面湿滑，没有设置防滑标识；部分病房的呼叫系统存在故障，不能及时响应患者的需求。

（三）服务态度方面

1.医护人员沟通能力有待提高：部分医护人员在与患者沟通时缺乏耐心和技巧，不能及时了解患者的需求和心理状态，导致患者对医护人员的满意度不高。例如，一些医生在为患者看病时，只是简单地询问病情，没有对患者进行详细的解释和沟通，使患者对自己的病情和治疗方案缺乏了解。

2.服务流程不够优化：医院的服务流程存在一些不合理的地方，导致患者就医不便。例如，患者在挂号、缴费、检查等环节需要排队等候的时间较长；部分科室的布局不合理，患者在就诊过程中需要来回奔波。

3.患者投诉处理机制不完善：对患者投诉的处理不够及时、有效，缺乏对患者投诉的跟踪和反馈。一些患者的投诉没有得到及时解决，导致患者的不满情绪进一步加剧。

（四）医院管理方面

1.规章制度执行不到位：部分科室对医院的规章制度执行不够严格，存在有章不循、违规操作等问题。例如，一些科室没有严格执行交接班制度，导致患者的病情信息传递不畅；部分科室的考勤制度执行不严格，存在迟到、早退等现象。

2.医院信息化建设滞后：医院的信息化系统存在功能不完善、数据不准确等问题，影响了医院的工作效率和管理水平。例如，医院的电子病历系统存在一些漏洞，导致病历数据丢失或错误；部分科室的信息系统不能实现数据共享，增加了