慢性阻塞性肺疾病分级诊疗方案2024版.docxVIP

一、前言

慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）作为一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其高发病率、高致残率及高社会经济负担已成为全球公共卫生领域面临的严峻挑战。为进一步规范慢阻肺的诊疗行为，优化医疗资源配置，提升整体防治水平，保障患者获得连续、优质、高效的医疗服务，特制定本分级诊疗方案（2024版）。本方案在既往实践基础上，结合必威体育精装版临床证据与我国医疗体系特点，强调早期干预、全程管理及多学科协作，旨在构建更为科学、高效的慢阻肺分级诊疗体系。

二、总体目标

通过实施本方案，逐步建立健全基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢阻肺分级诊疗服务模式。力争实现以下目标：提高慢阻肺的早期诊断率和规范治疗率，降低急性加重风险和致残率，改善患者生活质量，减轻家庭和社会经济负担，优化医疗资源配置，提升整体医疗服务效率。

三、分级诊疗体系构建

（一）分级标准与功能定位

根据患者病情严重程度、治疗需求及医疗机构服务能力，将慢阻肺诊疗服务分为三级：基层医疗卫生机构（一级）、二级医疗机构（二级）和三级医疗机构（三级）。

1.基层医疗卫生机构（一级）：作为慢阻肺防治的“网底”，主要负责慢阻肺的高危人群筛查、健康宣教、早期识别与初步评估、稳定期患者的长期管理、康复指导、基本药物治疗以及双向转诊工作。

2.二级医疗机构（二级）：承担区域内慢阻肺患者的诊断与评估、稳定期规范治疗方案的制定与调整、急性加重期的诊治、复杂合并症的初步处理、基层医疗卫生机构的技术指导与培训，以及符合转诊标准患者的上转和康复期患者的下接工作。

3.三级医疗机构（三级）：负责疑难危重症慢阻肺患者的诊断与鉴别诊断、复杂合并症的综合管理、难治性急性加重的救治、肺功能检查等关键技术的支撑、制定个体化高级治疗方案、临床研究、人才培养以及对二级和基层医疗卫生机构的技术辐射与指导。

（二）各级医疗机构职责与任务

1.基层医疗卫生机构

*筛查与健康教育：对辖区内40岁及以上人群，尤其是有吸烟史、职业粉尘暴露史、慢性咳嗽咳痰史等高危因素者，定期开展慢阻肺风险筛查和健康宣教，普及疾病知识，倡导戒烟和改善生活环境。

*初步诊断与评估：对出现慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的患者进行初步评估，疑诊慢阻肺时，应及时转诊至二级及以上医疗机构进行肺功能检查以明确诊断。

*稳定期管理：对已明确诊断并转回基层的稳定期慢阻肺患者，按照上级医疗机构制定的治疗方案进行长期随访管理，包括规范用药指导、疗效监测、药物不良反应观察、症状评估（如mMRC、CAT评分）、急性加重风险评估。

*康复指导：为患者提供简单易行的肺康复训练指导，如呼吸功能锻炼、体力活动指导等。

*双向转诊：识别需转诊的患者，及时向上转诊；接收上级医疗机构下转的病情稳定、进入康复期的患者，并继续提供后续管理服务。

2.二级医疗机构

*诊断与评估：开展肺功能检查，明确慢阻肺诊断，并进行病情严重程度分级（包括气流受限程度、症状评分、急性加重风险）、合并症评估。

*治疗方案制定与调整：根据患者病情分级和评估结果，制定个体化的稳定期治疗方案，并根据随访情况进行调整。

*急性加重期诊治：对慢阻肺急性加重患者进行评估和规范治疗，包括氧疗、支气管舒张剂、糖皮质激素、抗菌药物等的合理应用，病情稳定后可考虑下转至基层。

*技术支持与培训：为基层医疗卫生机构提供技术指导，开展业务培训，推广慢阻肺诊疗规范。

*信息登记与上报：做好辖区内慢阻肺患者信息的登记、管理与上报工作。

3.三级医疗机构

*疑难危重症诊治：接收下级医疗机构转诊的疑难、重症及急性加重风险高的慢阻肺患者，进行精准诊断、综合治疗和抢救。

*复杂合并症管理：对合并严重心血管疾病、糖尿病、骨质疏松、焦虑抑郁等多系统疾病的慢阻肺患者进行多学科协作管理。

*技术支撑与研究：开展高级肺功能检查、血气分析、胸部影像学等检查，推广应用新的诊断技术和治疗方法，开展临床研究和循证医学实践。

*人才培养与学术交流：承担区域内慢阻肺专业人才的培养任务，组织学术交流，提升区域整体诊疗水平。

四、双向转诊标准与流程

（一）上转标准（基层转二级/三级，二级转三级）

1.基层医疗卫生机构向上转诊至二级医疗机构：

*疑似慢阻肺患者需明确诊断（行肺功能检查）。

*稳定期患者出现症状明显加重，经基层初步处理效果不佳或判断为急性加重。

*稳定期患者治疗方案需要调整或出现药物不良反应难以处理。

*患者出现新的复杂症状或疑似严重合并症。

*基层医疗机构认为需要上级医院进一步评估或治疗的其他情况。

2.二级医疗机构向上转诊至三级医疗机构：

*诊断困难或不明确，需进一步鉴别诊断。

*急性加重期患者病