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腿部受伤病历范文

患者基本信息

姓名：李明

性别：男

年龄：32岁

职业：建筑工人

婚姻状况：已婚

民族：汉

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

左下肢疼痛、肿胀伴活动受限[X]天。

现病史

患者自述于[具体日期]在建筑工地工作时，不慎被重物砸伤左下肢，当即感左下肢剧烈疼痛，呈持续性锐痛，难以忍受，受伤部位迅速肿胀，左下肢活动严重受限，无法站立及行走。伤后无昏迷、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无畏寒、发热等不适。

患者受伤后由工友紧急送往附近诊所，诊所医生给予简单的包扎及初步检查，考虑存在左下肢骨折可能，建议转上级医院进一步诊治。患者遂于受伤后[X]小时被送至我院急诊。急诊医生对患者进行详细的体格检查及影像学检查，初步诊断为“左下肢多发骨折”，为求进一步治疗，拟“左下肢多发骨折”收入我科。

自受伤以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随社会进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。有吸烟史[X]年，平均[X]支/天；有饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。否认冶游史。

婚育史

28岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有1子，体健。

家族史

父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。

-专科检查：左下肢明显肿胀，皮肤青紫，可见多处擦伤，局部压痛明显，可触及骨擦感及异常活动。左膝关节活动受限，主动及被动活动均引起剧痛。左踝关节活动亦受限，足背动脉搏动可触及，肢端血运尚可，感觉稍减退。右下肢及双上肢未见明显异常。

辅助检查

-实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查均未见明显异常。

-影像学检查：左下肢X线片提示：左股骨下段骨折，骨折端移位明显；左胫骨上段骨折，骨折线累及关节面；左腓骨小头骨折。左下肢CT三维重建进一步明确了骨折的类型及移位情况，为手术治疗提供了重要依据。

初步诊断

1.左下肢多发骨折

-左股骨下段骨折

-左胫骨上段骨折

-左腓骨小头骨折

2.左下肢软组织损伤

诊断依据

1.患者有明确的左下肢外伤史，受伤机制为重物砸伤。

2.伤后左下肢疼痛、肿胀、活动受限等临床表现典型。

3.体格检查发现左下肢明显肿胀、压痛、骨擦感及异常活动等骨折体征。

4.影像学检查（X线片及CT三维重建）明确显示左下肢多发骨折的部位及类型。

鉴别诊断

1.单纯软组织损伤：单纯软组织损伤虽也可出现受伤部位的疼痛、肿胀，但一般无骨擦感及异常活动，X线及CT检查无骨折征象。该患者X线及CT检查明确提示左下肢多发骨折，故可排除单纯软组织损伤。

2.病理性骨折：病理性骨折多有基础疾病，如骨肿瘤、骨质疏松等，X线及CT检查除骨折表现外，还可发现骨质破坏等异常改变。该患者既往体健，无相关基础疾病史，影像学检查未提示骨质破坏等异常，故可排除病理性骨折。

诊疗计划

1.一般治疗

-卧床休息，抬高患肢，促进下肢血液回流，减轻肿胀。

-给予心理护理，缓解患者的紧张情绪，使其积极配合治疗。

-密切观察患肢的肿胀、疼痛、血运及感觉情况，如有异常及时处理。

2.药物治疗

-止痛：给予非甾体类抗炎药如布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次，口服，以缓解疼痛症状。

-消肿：使用甘露醇注射液250ml，快速静脉滴注，每日2次，减轻患肢肿胀。