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报告与分析模板（通用版）

一、适用范围与典型应用场景

本模板适用于各类生产经营单位、事业单位及社会团体在发生安全或意外事件后，开展信息收集、原因分析、责任认定及整改落实的全流程管理。典型应用场景包括但不限于：

生产制造企业机械伤害、触电、火灾等生产安全；

建筑施工工地高处坠落、物体打击、坍塌等施工；

交通运输车辆碰撞、货物损毁等运输；

工作场所人员滑倒、中毒等意外事件；

设备故障引发的停机、财产损失等非伤亡。

二、报告与分析全流程操作指引

（一）第一步：信息快速收集与初始登记

操作目标：第一时间掌握基础信息，避免关键证据丢失。

操作内容：

信息登记：由现场第一负责人或安全员填写《基本信息表》（见模板一），记录发生时间（精确到分钟）、具体地点（如车间设备旁、工地区域）、类型（参照《企业职工伤亡分类》标准）、初步伤亡情况（是否涉及人员伤亡，伤亡人数及大致伤情）、直接经济损失估算（如设备损坏维修费用、停工损失等）。

目击者确认：寻找目击者（至少2名），记录其姓名*、岗位、联系方式（仅内部使用），告知其需配合后续调查，避免信息串通。

初步保护：设置警戒区域，禁止无关人员进入，防止现场痕迹被破坏（如散落物、地面油污、设备操作状态等）。

（二）第二步：现场勘查与证据固定

操作目标：全面、客观记录现场状态，为原因分析提供真实依据。

操作内容：

勘查团队组建：由单位安全管理部门牵头，技术专家（如设备工程师、工艺工程师）、工会代表（可选）、部门负责人共同组成勘查小组。

现场记录：

拍照/录像：从不同角度拍摄现场全景（包含点及周边环境）、局部特写（如受损设备、痕迹位置、个人防护装备状态），标注拍摄时间、地点；

物证收集：提取与相关的物品（如断裂的部件、操作工具、残留物），贴上标签注明“物证–时间-采集人*”；

环境测量：记录现场环境参数（如光线、温湿度、地面状况、设备运行参数等），使用测量工具（如卷尺、万用表）获取具体数据。

填写《现场勘查记录表》（见模板二）：详细记录勘查时间、参与人员、现场状况描述、物证清单、环境数据等信息，并由勘查小组成员签字确认。

（三）第三步：多维度原因分析

操作目标：从直接原因、间接原因、根本原因三个层面深入剖析成因，避免表面化归责。

操作内容：

直接原因分析：

人的不安全行为：如违章操作（未按规程停机）、注意力分散（作业时玩手机）、未佩戴防护用品等（结合目击者陈述及监控记录）；

物的不安全状态：如设备安全装置失效、工具存在裂纹、材料堆放不稳等（结合物证检测及设备台账）。

间接原因分析：

管理缺陷：如安全培训不到位（新员工未考核上岗）、安全检查流于形式（未发觉设备隐患）、操作规程不完善等；

环境因素：如作业区域狭窄、照明不足、通风不良等；

个体因素：如员工身体不适带岗作业、技能不足等（需提供医疗证明或培训记录）。

根本原因追溯：采用“5Why分析法”连续追问“为什么”，例如：“为什么设备安全装置失效？”→“因为未定期维护”→“为什么未定期维护？”→“因为维护计划未落实”→“为什么未落实？”→“因为责任考核机制缺失”，最终定位管理流程漏洞。

填写《原因分析表》（见模板三）：分层列出直接原因、间接原因、根本原因，并附分析依据（如记录编号、物证检测结果）。

（四）第四步：责任认定

操作目标：明确相关责任主体，保证责任认定公平、有据。

操作内容：

责任划分标准：

直接责任：直接导致发生的行为人（如违章操作的员工）；

管理责任：对负有管理职责的部门或人员（如未开展安全检查的班组长、未制定规程的技术主管）；

领导责任：对负有领导责任的单位负责人（如分管安全的副总经理、总经理）。

责任认定流程：

结合原因分析结果，查阅岗位职责说明书、安全管理制度、培训记录等文件；

与责任人沟通，听取其陈述和申辩（需记录在案）；

由调查小组集体讨论，形成责任认定意见。

填写《责任认定表》（见模板四）：列明责任人姓名*、岗位、责任类型、责任描述及认定依据。

（五）第五步：整改措施制定与落实

操作目标：针对原因及责任，制定可操作、可验证的整改措施，防止同类再次发生。

操作内容：

措施分类设计：

技术措施：如加装设备防护罩、设置安全警示标识、更新老化设备等；

管理措施：如修订安全操作规程、增加安全检查频次、完善责任考核机制等；

教育措施：开展专项安全培训、组织案例警示教育、强化应急演练等。

明确责任与时限：每项整改措施需指定责任部门/责任人*、完成时限（如“2024年X月X日前完成设备防护罩安装”），并明确验收标准（如“防护罩强度符合标准，经设备科验收合格”）。

填写《整改措施跟踪表》（见模板五）：详细记录整改措施内容、责任部门/人、完成时限、验收结果及实际完成时间。

（六）第六步：报告编制与审核归档

操作目标：形成规范的报告，实现管理闭环，并为后续改进提