市品管圈大赛申报表.pdfVIP

市品管圈大赛申报表

医疗机构全称地址（邮编）

部门/手机

联系人姓名

职务邮箱

圈负责人部门/手机

(圈长)职务邮箱

品管圈圈名

活动主题

□三级医院综合□三级医院护理□二级医院□中医、专科、企业、民营

选择以上专场请填写级别选项：A类圈组或B类圈组

专场选项选择以下专场不必填写级别选项

□课题研究型□急诊□平衡记分卡□社区卫生

□QFD创新型品管圈□新冠肺炎防治

□A类圈组（既往已开展过品管圈活动或参加过全国大赛的圈组）

级别选项□B类圈组（仅限首次开展品管圈活动的圈组，包括圈组、圈员均未开展过品管圈活动

或参加过全国大赛）

是否参加过历届全国医院品管圈大赛或行业外大赛机构等级：□三甲□三乙□三级

□是；□否□二甲□二乙□二级□其他

同意及承诺书

本机构依照“2020年上海市品管圈大赛”规定提出参赛申请，并同意主办方运用该案所有参赛数据

做为摄影、电视播放、出版及各项宣传教育、学术研究等活动推广用途并配合出席主办方举办的质量提

升推广活动。并承诺上述填报均属实。

（机构）盖章

姓名职称姓名职称

参与成(圈)员

团队成立时间本期活动起止时间

如字段数不够，请自行增加。