内科完整病历范文(完整).docx

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内科完整病历范文(完整)

一般项目

姓名:[具体姓名]

性别:[具体性别]

年龄:[具体年龄]

婚姻状况:[具体状况]

职业:[具体职业]

民族:[具体民族]

籍贯:[具体籍贯]

住址:[详细住址]

入院日期:[具体年月日]

记录日期:[具体年月日]

病史陈述者:患者本人(可靠)

主诉

反复咳嗽、咳痰伴气短5年,加重1周。

现病史

患者于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,为白色黏痰,量不多,易咳出,伴活动后气短,以登楼、快步行走时明显,休息后可缓解。每年发作持续3个月以上,多在秋冬季节发作,曾多次在当地诊所就诊,诊断为“慢性支气管炎”,给予抗感染(具体药物不详)、止咳化痰等

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