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瘢痕妊娠指南

引言：一个隐匿却凶险的产科挑战

在现代产科实践中，瘢痕妊娠作为一种特殊类型的异位妊娠，其发生率随着剖宫产率的上升而逐渐增加，已成为威胁育龄女性生殖健康乃至生命安全的重要隐患。它如同一个隐匿的“定时炸弹”，早期症状可能并不典型，一旦延误诊断或处理不当，极易导致难以控制的大出血、子宫破裂，甚至需要切除子宫以挽救生命，给女性及其家庭带来沉重的身心创伤。因此，对于每一位有剖宫产史的女性而言，了解瘢痕妊娠的相关知识，提高警惕，实现早期识别与规范治疗，至关重要。本指南旨在系统梳理瘢痕妊娠的关键信息，为临床医生的诊疗决策提供参考，同时也为有相关风险的女性提供实用的健康指导。

一、定义与成因：瘢痕妊娠究竟是什么？

定义：瘢痕妊娠，全称剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP），特指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠。这里的“瘢痕”，主要指的是子宫下段的剖宫产术后切口愈合部位。由于该部位肌层菲薄、纤维组织增生、血供相对较差，并不适合胚胎着床与发育。

成因探讨：瘢痕妊娠的发生机制尚未完全阐明，目前认为主要与剖宫产术后子宫切口愈合不良有关。当子宫切口愈合过程中形成裂隙、窦道或瘢痕组织过于疏松时，便为受精卵的“误入”提供了空间。有研究提示，剖宫产手术方式、缝合技术、术后感染、多次剖宫产史等因素，均可能增加子宫切口愈合不良的风险，从而提高瘢痕妊娠的发生几率。此外，子宫内膜的损伤、炎症或其他病变，也可能影响受精卵的正常游走与着床位置。

二、潜在风险：不容忽视的健康威胁

瘢痕妊娠之所以凶险，在于其独特的病理生理特点所带来的一系列潜在风险：

1.大出血：胚胎着床于瘢痕处，其绒毛组织可能侵入子宫肌层甚至浆膜层，侵蚀周围血管。随着妊娠进展，绒毛与子宫肌层的粘连愈紧密，剥离时极易引发难以控制的大出血，严重时可导致失血性休克。

2.子宫破裂：随着妊娠囊的增大，瘢痕处薄弱的子宫壁无法承受逐渐增加的张力，可能发生自发性破裂。子宫破裂是产科极为严重的急症，若未能及时诊断和处理，将严重威胁母儿生命。

3.子宫切除风险：在大出血难以控制或子宫破裂的紧急情况下，为保全患者生命，有时不得不采取子宫切除术，这意味着患者将永久丧失生育能力。

4.继发不孕或再次妊娠困难：即使经过保守治疗保留了子宫，瘢痕部位的损伤、粘连或内膜条件的改变，也可能对未来的妊娠造成不利影响，增加再次瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入等风险。

三、临床表现与早期识别：警惕身体发出的信号

瘢痕妊娠的临床表现个体差异较大，部分患者早期可能无明显特异性症状，容易被忽视。因此，提高对高危人群的筛查和警惕性至关重要。

常见临床表现：

*停经史：患者多有明确的停经史。

*阴道出血：常表现为停经后不规则阴道出血，量多少不一，可为点滴状出血，也可为类似月经量甚至多于月经量的出血。有时出血可伴有蜕膜管型排出。

*腹痛：部分患者可出现下腹部隐痛或胀痛。当发生子宫破裂或大出血时，则表现为突发的剧烈腹痛。

高危人群：

*有剖宫产手术史的女性，尤其是多次剖宫产者。

*曾接受过子宫肌瘤剔除术（特别是肌壁间肌瘤，切口深达宫腔者）、子宫畸形矫正术等可能在子宫留下瘢痕的手术史者。

早期识别要点：

对于有上述高危因素的女性，一旦出现停经后异常阴道出血或腹痛，应立即就医，主动告知医生既往手术史，以便医生尽早考虑到瘢痕妊娠的可能，并进行相关检查。

四、诊断方法：影像学检查为核心

瘢痕妊娠的诊断主要依靠影像学检查，其中经阴道超声检查是首选的诊断方法，具有便捷、无创、准确率高的特点。

超声检查（经阴道）：

超声检查可清晰显示妊娠囊的位置、大小、形态，以及其与子宫前壁下段剖宫产瘢痕的关系，判断妊娠囊是否着床于瘢痕处，有无向肌层浸润及浸润深度，瘢痕处子宫肌层的厚度等。典型的超声表现为：宫腔及宫颈管内未见妊娠囊，妊娠囊位于子宫前壁下段瘢痕处，部分妊娠囊可向膀胱方向突出，瘢痕处肌层变薄或连续性中断。

磁共振成像（MRI）：

当超声检查图像不典型或难以明确诊断时，MRI可作为重要的补充检查手段。MRI具有更高的软组织分辨率，能更清晰地显示妊娠囊与子宫瘢痕、子宫肌层、膀胱等周围结构的关系，准确评估妊娠组织的浸润范围和深度，为治疗方案的制定提供更详细的信息。

人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定：

血清hCG水平测定可协助判断妊娠状态，但无法单独作为诊断瘢痕妊娠的依据，需结合影像学检查结果综合判断。

五、治疗原则与选择：个体化与多学科协作

瘢痕妊娠的治疗目标是：终止妊娠、去除病灶、控制出血、保护生育功能（尽可能）、避免严重并发症。治疗方案的选择应根据患者的年龄、生育需求、病情严重程度（如妊娠囊大小、位置、浸润深度、血供情况）、hCG水平以及医疗机构的技术条件等因素进行个体化制定，并强调多学科协作（包括产科、妇科、