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医保违规处理制度

一、医保违规行为的界定与主要表现

医保违规行为是指在医疗保险活动中，参与各方（包括定点医药机构、参保人员、医保经办机构及其工作人员等）违反国家及地方医疗保险法律法规、政策规定和服务协议约定，造成或可能造成医保基金损失、损害参保人合法权益或影响医保制度正常运行的行为。

其主要表现形式多样，可从不同主体角度进行梳理：

1.定点医药机构的违规行为：这是医保违规的重灾区，常见的有：

*虚假就医、虚假结算：如虚构医疗服务项目、伪造医疗文书、票据，为参保人员提供虚假报销凭证等。

*串换药品、诊疗项目、服务设施：将非医保支付范围的药品、项目串换成医保支付范围内的进行结算，或将高值项目分解为低值项目套取基金。

*过度医疗、不合理用药：如超适应症用药、超剂量用药、重复检查、分解住院、诱导住院等。

*违反价格政策：擅自提高收费标准、自立收费项目等。

*为非定点机构或个人提供医保结算服务：或将医保结算设备转借、出让给他人使用。

*不履行告知义务：未向参保人说明医保支付政策、自费项目等。

2.参保人员的违规行为：主要包括：

*冒用、伪造、变造医保凭证：如将本人医保卡转借、出让给他人使用，或使用伪造、变造的医保卡就医购药。

*骗取医保待遇：如通过虚假病情、伪造证明材料等方式骗取医保基金支付。

*违规使用医保基金：如利用医保卡购买与疾病治疗无关的商品，或倒卖医保药品、耗材等。

*不配合医保审核检查：如拒绝提供相关资料或隐瞒真实情况。

3.医保经办机构及其工作人员的违规行为：虽然相对少见，但亦需警惕，如：

*滥用职权、徇私舞弊：违规审批医保待遇、违规支付医保费用。

*玩忽职守、失职渎职：对发现的违规行为不及时处理，造成基金损失。

*泄露参保人员个人信息：侵犯参保人隐私权。

二、医保违规行为的调查与认定

对医保违规行为的调查与认定，是确保处理公正、准确的前提，必须遵循法定程序和原则。

1.调查启动：通常可通过日常审核、专项检查、智能监控预警、举报投诉、上级交办等多种渠道发现疑似违规线索，经初步核实后启动正式调查程序。

2.调查主体与权限：医保行政部门或其委托的经办机构、医保稽查机构负责具体调查工作。调查人员应依法行使职权，如查阅病历资料、财务账目、医保结算数据，询问当事人及相关人员，进行现场检查等。

3.调查程序：应遵循回避、客观、公正原则。调查过程中应制作笔录，收集相关证据，并确保当事人的知情权、陈述权和申辩权。

4.证据认定：证据的收集应合法合规，证据形式包括书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、当事人陈述等。只有经查证属实的证据，才能作为认定违规事实的依据。

5.事实认定：在充分证据的基础上，对违规行为的主体、时间、地点、手段、情节、后果等进行客观、准确的描述和确认。

三、医保违规行为的处理措施与适用

针对不同的违规主体和违规行为，医保违规处理措施应坚持教育与惩戒相结合、过罚相当的原则。

1.对定点医药机构的处理措施：

*约谈负责人：指出问题，责令整改。

*责令整改：限期改正违规行为。

*通报批评：在一定范围内进行通报。

*暂停医保服务：暂停部分或全部医保结算服务。

*拒付或追回违规医保费用：对已支付的违规费用予以追回，对未支付的违规费用不予支付。

*违约金处罚：根据服务协议约定或相关规定收取违约金。

*降低信用等级或评定结果：影响其医保定点资格及相关政策支持。

*暂停或取消定点资格：情节严重的，可暂停或永久取消其医保定点服务资格。

*行政处罚：包括警告、罚款等，由医保行政部门依法作出。

*移送司法机关：对涉嫌构成诈骗、贪污贿赂等犯罪的，移交司法机关处理。

2.对参保人员的处理措施：

*批评教育：进行医保政策宣传和警示教育。

*拒付或追回违规医保费用：追回已骗取或违规使用的医保基金。

*暂停医保待遇：根据情节轻重，暂停其一定期限的医保待遇。

*行政处罚：如罚款。

*移送司法机关：对涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

3.对医保经办机构及其工作人员的处理措施：

*批评教育、诫勉谈话。

*通报批评。

*行政处分：包括警告、记过、降级、撤职、开除等。

*经济处罚：如追回违规所得、扣减绩效等。

*移送司法机关：对涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

四、医保违规处理的执行与权利救济

1.处理决定的送达与执行：处理决定作出后，应在法定期限内送达当事人。当事人应在规定期限内履行处理决定。对拒不履行的，医保部门可依法申请人民法院强制执行。

2.权利救济途径：当事人对处理决定不服的，可依法申请行政复议或提起行政