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银屑病病历书写模板

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

一、主诉

全身红斑、鳞屑伴瘙痒[X]年，加重[X]月。

二、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因于头皮、肘部出现散在红斑，上覆银白色鳞屑，伴轻度瘙痒，未予重视及诊治。此后皮疹逐渐增多，蔓延至躯干、四肢，曾于当地诊所诊断为“湿疹”，给予外用“皮炎平”（具体成分不详）治疗，症状稍有缓解，但停药后复发。近[X]月来，因工作劳累、精神紧张，皮疹明显增多、扩大，瘙痒加剧，影响睡眠及日常生活，为进一步诊治收入院。

本次发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区居留史，无烟酒等不良嗜好。生活规律，近期工作压力较大。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病家族史。

六、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布正常，头皮可见散在大小不等的红斑，上覆较厚银白色鳞屑，可见束状发。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛及畸形，肌力、肌张力正常。双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

七、皮肤科专科检查

全身皮肤可见广泛分布的红斑，大小不一，形态各异，边界清楚，部分融合成片，上覆多层银白色鳞屑，轻轻刮除鳞屑，可见一层淡红色发亮的薄膜，再刮除薄膜，可见点状出血（Auspitz征阳性）。皮疹主要分布于头皮、肘部、膝部、腰骶部及四肢伸侧，以肘部及膝部为重。甲床可见顶针样凹陷。

八、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞7.5×10?/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞25%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

尿常规：未见异常。

生化检查：肝肾功能、血糖、血脂均正常。

免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM正常。

补体：C3、C4正常。

抗核抗体谱：阴性。

2.影像学检查

X线检查：双手、双足关节未见骨质破坏等异常改变。

3.皮肤组织病理检查

表皮角化过度伴角化不全，颗粒层减少或消失，棘层增厚，表皮突延长，真皮乳头层毛细血管迂曲扩张，管周可见淋巴细胞、中性粒细胞浸润。符合银屑病病理改变。

九、初步诊断

寻常型银屑病

十、诊断依据

1.全身红斑、鳞屑伴瘙痒[X]年，加重[X]月的病史。

2.皮肤科专科检查见全身广泛分布的红斑，上覆银白色鳞屑，Auspitz征阳性，皮疹分布于头皮、肘部、膝部等部位，甲床可见顶针样凹陷。

3.皮肤组织病理检查符合银屑病病理改变。

十一、鉴别诊断

1.脂溢性皮炎

脂溢性皮炎好发于头皮、面部、胸背部等皮脂腺丰富的部位，皮疹为淡红色斑片，边界不清，上覆油腻性鳞屑，瘙痒较轻，一般无束状发及Auspitz征。该患者皮疹特点及分布部位与之不符，故可鉴别。

2.玫瑰糠疹

玫瑰糠疹好发于躯干及四肢近端，皮疹为椭圆形淡红色斑疹，长轴与皮纹走向一致，上覆细小鳞屑，一般无明显瘙痒，病程有自限性，多在6-8周自行消退。该患者皮疹形态及分布特点与之不同，且病程较长，故可排除。

3.二期梅毒疹

二期梅毒疹可表现为全身泛发的红斑、丘疹，无明显自觉症状，梅毒血清学检查阳性。该患者无冶游史，梅毒血清学检查阴性，故可排除。

4.副银屑病

副银屑病皮疹形态多样，可表现为红斑、丘疹、鳞屑等，但一般无薄膜现象及Auspitz征，病