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脑瘫病历书写范文.docx

脑瘫病历书写范文.docx

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    脑瘫病历书写范文

    一、一般资料

    患者姓名：[具体姓名]

    性别：[男/女]

    年龄：[X岁]

    民族：[具体民族]

    婚姻状况：[未婚/已婚等]

    职业：[具体职业]

    出生地：[具体出生地]

    现住址：[详细住址]

    入院日期：[具体年月日]

    记录日期：[具体年月日]

    病史陈述者：患者本人（若患者无法陈述则为[陈述者姓名及与患者关系]）

    可靠程度：可靠

    二、主诉

    因“发现运动发育落后[X]年”入院。

    三、现病史

    患者家属诉患者自出生后[X]月起，家长即发现其运动发育较同龄儿迟缓，如抬头、翻身、坐立、爬行等动作均明显延迟。[具体月龄]时仍不能抬头，[具体月龄]时不会翻身，至今[当前年龄]仍无法独立行走，

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