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孕妇用药知情同意书
孕妇姓名：____________________年龄：______岁孕周：______周（末次月经：________年____月____日）
产检医院：________________________主诊医生：________________（执业医师编号：________________）
一、当前健康状况与用药必要性说明
经系统产检及相关辅助检查（包括但不限于血常规、肝肾功能、超声、胎心监护等），您目前诊断为：________（如妊娠期高血压、妊娠合并甲状腺功能减退、妊娠合并细菌性肺炎等）。具体临床表现为：________（如血压持续≥150/10
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