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医院感染管理及防控措施操作手册

前言

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节之一，直接关系到医疗服务的质量与信誉，也与医患双方的健康权益息息相关。本手册旨在为医疗机构各级各类人员提供一套系统、实用、可操作的医院感染防控指导，通过规范各项操作流程，强化感染防控意识，从而有效降低医院感染发生率，提升整体医疗安全水平。本手册内容基于当前必威体育精装版的感染控制理论与实践经验，并结合医疗机构实际工作场景编写，适用于医院各临床科室、医技部门及后勤保障等相关人员。

一、组织管理与职责

（一）管理体系构建

医院应建立健全院级、科室级两级医院感染管理体系。院级层面，成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室专家。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常感染防控工作的组织、协调、监督与指导。科室层面，各科室应设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及科室感控兼职医师、护士组成，负责本科室感染防控措施的具体落实、监测与报告。

（二）职责分工

1.医院感染管理委员会：负责审定医院感染管理规章制度、发展规划，审议重大感染事件的处理方案，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。

2.医院感染管理科（专职人员）：具体负责全院医院感染监测、风险评估、干预措施制定与实施；开展全院范围的感染防控知识培训与技术指导；对消毒灭菌效果、环境卫生学等进行监测与评价；参与医院感染暴发的调查与控制；监督医疗废物管理等工作。

3.科室感染管理小组：组织本科室人员学习感染防控知识和制度；执行各项感染防控措施，如手卫生、标准预防、消毒隔离等；开展本科室医院感染病例监测与上报；监督本科室医疗废物分类收集与处理；定期进行科室自查，发现问题及时整改。

4.全体医务人员：严格遵守医院感染管理各项规章制度和操作流程，落实个人防控责任，积极参与感染防控培训，主动报告医院感染病例和潜在风险。

（三）监测与报告

建立完善的医院感染监测网络，对医院感染发病率、多发部位感染、重点人群感染、多重耐药菌感染等进行常规监测。各科室医务人员发现医院感染病例时，应按照规定时限和流程及时上报至医院感染管理科。医院感染管理科对收集的数据进行汇总、分析，定期向医院感染管理委员会和相关科室反馈，为制定防控策略提供依据。发生疑似医院感染暴发或暴发时，应立即启动应急预案，按规定程序上报并采取有效控制措施。

二、手卫生

（一）手卫生的重要性

手卫生是预防和控制医院感染最基本、最简单、最有效的措施。医务人员的手是传播病原体的重要媒介，通过规范的手卫生，可以显著降低经手传播导致的医院感染风险。

（二）手卫生指征

医务人员在下列情况下必须执行手卫生：

1.接触患者前。

2.进行无菌操作前，包括进行侵入性操作前。

3.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他污染物品后。

4.接触患者后。

5.接触患者周围环境后，如患者床单位、床头柜等。

（三）手卫生方法

1.洗手：当手部有肉眼可见污染时，应使用流动水和肥皂（皂液）洗手。洗手步骤严格按照“七步洗手法”进行，每个步骤不少于15秒，确保双手各个部位都得到充分清洗。

2.卫生手消毒：当手部无肉眼可见污染，且符合手卫生指征时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。取适量速干手消毒剂于掌心，按照“七步洗手法”揉搓至双手干燥，确保覆盖所有皮肤。

（四）手卫生设施与促进

各诊疗区域应配备充足、便捷的手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂（皂液）、干手用品（如一次性干手纸巾）及速干手消毒剂。重点部门如手术室、ICU、新生儿科等，应在床旁配备速干手消毒剂。医院应定期开展手卫生宣传教育和培训，提高医务人员手卫生依从性，并加强监督检查与反馈。

三、清洁、消毒与灭菌

（一）基本原则

1.分级处理：根据医疗器械、器具和物品的危险程度，选择合适的消毒或灭菌方法。高度危险性物品必须灭菌；中度危险性物品应达到消毒水平；低度危险性物品可采用低水平消毒或清洁处理。

2.先清洁后消毒/灭菌：所有需要消毒或灭菌的物品，必须先进行彻底的清洁，去除可见的污染物，以保证消毒灭菌效果。

3.选择适宜方法：根据物品的性质、污染情况、消毒灭菌效果及经济性等因素，选择合适的消毒灭菌剂和方法。注意消毒灭菌剂的有效浓度、作用时间及使用条件。

（二）环境清洁与消毒

1.清洁频次：根据环境表面污染程度和风险等级确定清洁消毒频次。一般诊疗区域每日清洁消毒不少于一次；高频接触表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手等）应增加清洁消毒频次；遇污染时应立即清洁消毒。

2.清洁工具：应分区使用，避免交叉污染。清洁布巾、地巾等应清洗消毒后备用，或使用一次性用品。

3.消毒剂选择与使用：