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急诊内科病历书写范文

一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[患者职业]

民族：[所属民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日时分]

记录日期：[具体年月日时分]

病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

主诉

突发胸痛伴心悸3小时。

现病史

患者于3小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨性疼痛，程度剧烈，伴心悸、胸闷，有濒死感。疼痛无放射，持续不缓解，自服“速效救心丸”5粒，症状未见改善。同时伴有大汗淋漓、恶心，未呕吐，无头晕、黑矇，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹泻等不适。遂由家属呼叫120送至我院急诊。起病以来，精神差，未进食，未排大小便。

既往史

-有高血压病史5年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片20mg每日2次”，血压控制在130-140/80-90mmHg。

-否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史。

-否认肝炎、结核等传染病史。

-否认重大外伤、手术史。

-否认输血史。

-预防接种史随社会进行。

个人史

-吸烟30年，平均20支/日，未戒烟。

-偶尔饮酒，每周饮用白酒约1两。

-生活规律，饮食偏咸，喜食油腻食物。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有1子1女，均体健。

家族史

父亲因“心肌梗死”于55岁去世，母亲健在，有高血压病史。家族中无其他遗传病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。

-一般情况：急性病容，神志清楚，精神萎靡，平车推入病房，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音。

-肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2cm，无震颤及心包摩擦感。心界无扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，T波倒置，提示急性广泛前壁心肌梗死。

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I3.5ng/ml（正常参考值0-0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）80U/L（正常参考值0-25U/L）。

-血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原2.5g/L（正常参考值2-4g/L）。

-肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

-血脂：总胆固醇6.5mmol/L（正常参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.0mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L（正常参考值＜3.12mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值1.03-2.07mmol/L）。

初步诊断

1.急性广泛前壁心肌梗死

2.高血压病3级（极高危组）

诊断依据

1.急性广泛前壁心肌梗死

-典型临床表现：突发胸痛伴心悸3小时，疼痛为压榨性，位于心前区，持续不缓解，伴大汗、恶心等症状。

-心电图改变：V1-V5导联ST段弓背向上抬高，T波倒置。

-心肌损伤标志物升高：肌钙蛋白I及CK-MB明显升高。

2.高血压病3级（极高危组）

-有高血压病史5年，最高血压达180/110mmHg。

-此次入院血压160/90mmHg。

-合并急性心肌梗死，属于极高危组。

鉴别