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牙槽脓肿病历书写范文

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

右下后牙疼痛伴肿胀[X]天。

三、现病史

患者于[X]天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，初始为隐痛，未予重视。随后疼痛逐渐加剧，呈搏动性跳痛，且伴有牙龈肿胀，疼痛放射至同侧面部及颞部，影响咀嚼及睡眠。曾自行服用“阿莫西林胶囊”及“布洛芬缓释胶囊”，症状未见明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

患者生于本地，久居当地，无外地久居史，无疫水接触史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。饮食均衡，注意口腔卫生，每天刷牙[X]次。

六、家族史

家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。

七、体格检查

1.一般情况

体温：38.2℃

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

2.头颈部检查

右侧面部轻度肿胀，皮肤温度稍高，压痛明显，以右下后牙区为著。颌下淋巴结肿大，约1.5cm×2cm，质地中等，活动度可，有压痛。

3.口腔检查

口腔卫生状况一般，牙石（+），软垢（+）。右下6牙合面可见深龋洞，洞内有大量腐质，探痛（++），叩痛（+++），松动Ⅱ度，牙龈红肿，龈沟变浅，有明显的波动感，挤压时有脓性分泌物溢出。右下7牙体完整，无明显龋坏及松动，叩痛（）。余牙未见明显异常。

八、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%。提示存在炎症反应。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，均在正常范围内。

2.影像学检查

口腔全景片显示：右下6牙合面龋坏累及牙髓，根尖周骨质有低密度影，边界不清，提示根尖周炎症。

九、诊断

1.右下6牙槽脓肿

2.右下6慢性牙髓炎急性发作

十、诊断依据

1.患者有右下后牙疼痛伴肿胀的症状，疼痛呈搏动性跳痛，放射至同侧面部及颞部，符合牙槽脓肿的临床表现。

2.口腔检查发现右下6牙合面深龋洞，探痛、叩痛明显，牙龈红肿有波动感，挤压有脓性分泌物溢出，支持牙槽脓肿的诊断。

3.血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，表明存在炎症。

4.口腔全景片显示右下6根尖周骨质有低密度影，边界不清，进一步证实了根尖周炎症的存在。

十一、鉴别诊断

1.牙周脓肿

牙周脓肿多有牙周炎病史，主要表现为牙周袋内溢脓，牙齿松动明显，一般无龋坏。而该患者主要是由于龋病发展至牙髓，进而引起根尖周炎症导致牙槽脓肿，牙体有深龋洞，故可与之鉴别。

2.智齿冠周炎

智齿冠周炎常发生于下颌第三磨牙，表现为智齿周围软组织红肿、疼痛，可伴有张口受限。该患者病变部位为右下6，并非智齿，且无智齿冠周的炎症表现，因此可排除智齿冠周炎。

3.三叉神经痛

三叉神经痛的疼痛特点为突然发作、突然停止，疼痛剧烈，呈电击样、针刺样或刀割样，疼痛持续时间短，一般数秒至数分钟，且疼痛与口腔内病灶牙无明显关系。该患者疼痛为持续性搏动性跳痛，与病灶牙相关，故可与三叉神经痛鉴别。

十二、治疗计划

1.应急处理

开髓引流：在局部麻醉下，用牙钻打开右下6牙髓腔，去除龋坏组织及髓腔内的感染物质，使根尖周的炎性渗出物通过根管引流至口腔，以缓解疼痛和减轻肿胀。

切开排脓：当牙龈肿胀有明显波动感时，在局部麻醉下，用手术刀在脓肿最低部位切开，切口方向与牙龈缘平行，长度约1cm，切开后用生理盐水冲洗脓腔，并放置橡皮引流条，每日更换，直至无脓性分泌物引出。

2.抗感染治疗

全身应用抗生素：根据患者的病情，给予头孢呋辛酯片0.5g，口服，每日2次；甲硝唑片0.4g，口服，每日3次，以控制炎症。

局部用药：使用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗脓腔及牙周袋，然后在龈沟内放置碘甘油，以起到消毒、杀菌的作用。

3.根管治疗

在急性症状缓解后