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医院
国家药物/医疗器械临床试验机构/GCP经费预结算申请单
项目名称
合同编号项目分级□1级□2级□3级□4级
经费卡卡号科室
课题负责人职称
经费提供单位到账日期20年月日
合同总经费元按合同此为第笔试验费共元
发票号是否尾款□是□否
科室名称金额（元）辅助科室负责人备注
实验医学中心
生化室
临检血液室
微生物室
免疫室
分子诊断室
普检室
采血室
质控费
其他检查科室（可根据实际情况增加/删减）
放射科
超声科
超声心动图
心电图
动态心电图
核医学科
病理科
内镜中心
骨密度检测室
神经生物检测中心
……
合计金额：
课题负责人签字：日期：GCP中心办公室审核签字：日期：
其它说明：
1/12023.10.27
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