骨科疼痛处理临床专家指导方案.docxVIP

骨科疼痛处理临床专家指导方案

一、总则

骨科疼痛是临床实践中极为常见的问题，贯穿于创伤、退变、炎症、肿瘤等多种骨科疾病的全过程，严重影响患者的生活质量与功能恢复。本指导方案旨在为临床医师提供一套系统、规范、循证的骨科疼痛处理策略，强调以患者为中心，遵循个体化、多模式、全程管理的原则，力求在有效缓解疼痛的同时，最大限度地减少不良反应，促进患者早日康复。本方案适用于各级医疗机构从事骨科及相关专业的临床医师。

二、疼痛的评估与诊断

准确的疼痛评估与诊断是制定有效治疗方案的前提和基础。

（一）评估原则

1.常规化与动态化：对所有骨科患者，均应将疼痛评估视为第五生命体征，进行常规、动态的评估。

2.全面性：不仅评估疼痛强度，还应关注疼痛的性质、部位、持续时间、诱发及缓解因素、对睡眠和日常生活的影响等。

3.个体化：考虑患者的年龄、文化背景、认知能力及表达能力，选择适宜的评估工具和方法。

（二）评估内容与方法

1.疼痛强度评估：

*视觉模拟评分法（VAS）：适用于大多数成年患者。

*数字评价量表（NRS）：0-10分，易于理解和记录，应用广泛。

*Wong-Baker面部表情疼痛评分量表：适用于儿童、老年人以及无法用语言准确表达的患者。

*口述描述评分法（VRS）：根据患者对疼痛的主诉进行分级。

2.疼痛性质评估：区分伤害感受性疼痛（如锐痛、胀痛、酸痛）、神经病理性疼痛（如烧灼痛、电击痛、麻木痛）或混合性疼痛。

3.疼痛的综合评估：采用简明疼痛评估量表（BPI）等工具，评估疼痛对患者睡眠、情绪、活动等生活质量的影响。

（三）诊断与鉴别诊断

详细询问病史，进行全面的体格检查（包括神经系统检查），结合必要的影像学检查（如X线、CT、MRI）、实验室检查及神经电生理检查，明确疼痛的病因、病理生理机制及疼痛来源，排除非骨科原因引起的疼痛。特别注意区分急性疼痛与慢性疼痛，因为两者的处理策略存在差异。

三、疼痛的治疗策略

骨科疼痛的治疗应采取综合措施，遵循阶梯治疗原则，并充分考虑患者的个体差异。

（一）治疗目标

1.缓解疼痛：将疼痛控制在患者可接受的水平（通常VAS/NRS评分≤3分）。

2.改善功能：恢复或提高患者的关节活动度、肌力及日常生活能力。

3.提高生活质量：改善患者的睡眠、情绪，促进社会参与。

4.减少不良反应：尽可能选择疗效确切、安全性高的治疗方法和药物。

（二）治疗方法

1.非药物治疗

非药物治疗是骨科疼痛管理的基础，应贯穿于治疗全过程。

*患者教育与心理干预：向患者解释疼痛的原因、治疗方案及预后，纠正错误认知，减轻焦虑、抑郁等不良情绪，增强治疗信心。必要时寻求心理科医师协助。

*物理治疗：

*运动疗法：根据患者具体情况制定个体化运动方案，如关节活动度训练、肌力训练、平衡与协调训练、有氧运动等，以改善关节功能，增强肌肉力量，减轻关节负荷。

*理疗技术：包括热疗、冷疗、电疗（如TENS、干扰电疗）、光疗（如红外线、紫外线）、超声波、冲击波、磁疗等。应根据病情选择合适的理疗方式和参数。

*手法治疗：如关节松动术、推拿按摩等，需由专业人员操作。

*中医传统疗法：如针灸、艾灸、拔罐、中药外敷等，可作为辅助治疗方法。

*辅助器具：如手杖、助行器、支具、矫形器等，可减轻受累关节负荷，提供支持与保护。

2.药物治疗

药物治疗是控制骨科疼痛的重要手段，应根据疼痛性质、程度及患者个体情况选择，并注意药物的相互作用和不良反应。

*基本原则：口服给药为首选，无创、方便；按时给药，而非按需给药（慢性疼痛或术后持续疼痛）；按阶梯给药；个体化给药；注意细节，密切观察疗效和不良反应。

*常用药物类别：

*对乙酰氨基酚：适用于轻至中度疼痛，尤其适用于对非甾体抗炎药禁忌或不耐受者。具有良好的安全性，但过量可能导致肝损伤，需注意剂量控制。

*非甾体抗炎药（NSAIDs）：适用于轻至中度疼痛，或重度疼痛的联合用药。通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成而发挥抗炎、镇痛作用。根据对COX-1和COX-2的选择性，分为非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。使用时需评估胃肠道、心血管及肾脏风险，优先选择最低有效剂量和最短疗程。有胃肠道风险者可联合胃黏膜保护剂或选择选择性COX-2抑制剂。

*阿片类镇痛药：适用于中至重度急性疼痛（如术后疼痛、严重创伤性疼痛）及部分慢性癌痛。常用药物有吗啡、羟考酮、芬太尼等。治疗急性疼痛时通常短期使用。需注意呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、嗜睡、尿潴留等不良反应，严格掌握适应症和剂量，防治药物滥用和成瘾。

*抗惊厥药：如加巴喷丁、普瑞巴林等，适用于神经病理性疼痛。

*抗抑郁药：如阿米替林、度