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事故案例/案例分析

12月7日气化A、B炉跳车事故调查

报告

一、事故单位：XXX气化分厂

二、事故时间：2012年12月7日

三、事故地点：气化装置

四、事故性质：责任事故

五、事故类别：一般事故

六、事故经过：

2012年12月7日4:00气化胡小磊向调度反映12XV2121、

2120泄压阀打不开，随时通知仪表进行阀门检修，此时B套通

过12XV2118、2122进行泄压，调度根据气化中控料位显示判断

问题不严重，故未及时向相关领导汇报，至早8:00夜班下班时，

12XV2121、2120仪表未检修好，气化、仪表分别向下班交代白

班处理，白班接班后8:05发现V1203B低低料位出现，为避免跳

车，立刻开始赶料。粉煤锁斗12XV2122/2120故障无法打开（仪

表现场进行处理），只能通过12XV2124/2118进行泄压，锁斗泄

压缓慢。V1202泄压完毕卸料后随即进行快速充压，此次下料期

间出现多次架桥。完成下料后通过曲线查询判断V1203B料位为

虚料位，锁斗迅速开始通过上述泄压步骤泄压赶料。9:04分在二

次充压完毕时13XV2120未给打开信号突然开启。直接导致

V1203B与V1202B平衡管线切断阀锁死无法打开，在联系DCS

强制12XV2120信号时3#煤线断煤，13FV2301全开后无量通过，

造成氧煤比高高B炉跳车。

B炉跳车后全力保障A炉正常运行。9:05分系统压力出现大

幅波动，随时气化通知调度，要求自己控制A炉压力，调度未同

意。此时除系统压力波动较大外，V1203A与气化炉压差

13PDIC1128波动较大、激冷水量13FI1008波动大、氧量波动到

17700Nm/h，整个系统持续恶化。9:17分再次通知调度接管压力，

经调度许可后立即调整A炉压力，此时氧量已减至12100Nm/h，

期间气化炉压力一直0.2-0.3Mpa波动，由于压力频繁波动，V1203

频繁出现大幅充泄压，V-1203A压力波动大，充压泄压阀无法跟

踪上，9:24分气化A炉因V1203压力过低触发13PDY1133LL联

锁跳车。

七、事故伤亡情况：无

八、事故损失：影响产量401吨

九、事故原因分析：

（一）直接原因：

1、B炉跳车直接原因：

（1）V1203B料位过低，12XV2121、2120阀门检修无法正

常使用，造成3#煤线断；

2、A炉跳车直接原因：

（1）B炉跳车后，A炉压力长时间波动，导致整个系统恶化，

操作工调节不及时；

（2）12PDIC1128波动过大且过于频繁，V1203频繁出现大

幅充泄压，造成V1203压力过低触发13PDY1133LL联锁跳车；

（二）间接原因：

1、操作员自身对V1203存料估计不足，造成V1203虚料位

时间过长；

2、在V-1203料位不足时，未引起操作员的重视，处理速度

慢。

3、仪表对阀门故障了解程度不够，未采取有效措施及时处

理故障，延误检修时间；

4、调度和气化当班人员对B炉12XV2121、2120阀门检修

认识不到位，没有认识到问题的严重性，并及时向相关领导汇报；

5、操作工操作上存在侥幸心理，人员责任心不强；

6、未严格执行化工岗位交接班制度，跟踪问题不彻底，事

情没解决没落实之前，不能交接班；

7、B炉跳车后，A炉压力波动较大，没有引起领导和员工的

足够重视，紧急情况下以保气化炉稳定为主；

十、事故责任认定及处理建议

1.总经理助理兼气化厂厂长刘金贵负有管理责任处罚500

元；调度未按调度汇报程序及时汇报，生产部副部长赵韵负管理

责任处罚300元；调度曹泽礼未按调度汇报制度及时汇报处罚

100元，当班调度李胜、尹擘对B炉跳车后，A炉协调处理不及

时各处罚50元，气化胡小磊对B炉12单元架桥，V1203存煤不

足认识不到位，处理不当处罚50元，气化班长杜书昌未及时向

分厂领导汇报处罚100元；气化A炉跳车，分厂副厂长侯卡立、

班长马超处理不及时各处罚100元，