酷似内科急症的急性中毒延迟诊断临床体会.pptVIP

病例1韦XX，女，90岁，农民，于2012.12.30.10:44急诊入院。发病的临床特点：1.高龄老人，急性起病。2.以“左肩背部痛疼15小时，左侧肢体活动障碍5小时”发病，无颅内高压的临床征象.3.查体左肢体定位征明确，左侧病理征阳性，全身皮肤黏膜未见出血征象。4.急诊头颅CT提示右侧腔隙性脑梗死伴脑髓质脱髓鞘、脑萎缩，颈椎四位片及左肩关节正位片提示骨质增生.4.外周血象正常，凝血八项正常，肝肾功能正常。5.既往体健，否认高血压、糖尿病、慢性肝炎病史。6.否认各种毒物接触史。7.入院初步考虑急性缺血性脑卒中，左侧肩周炎？给予一般的活血化瘀及对症处理，未应用抗凝及抗血小板聚集药物。现在是1页\一共有34页\编辑于星期四

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病情进展入院后左肢体功能障碍进行加重，发病48小时后的头颅CT急诊入院头颅CT无变化，随行头颅MRI检查：脑干亦未见明显梗死病灶。发病第4天早上查房：左肩背部疼痛进行加重，右侧上下肢活动障碍，以右上肢肌力零级，右下肢肌力3级。考虑病变定位在高位颈髓，即刻行颈髓MRI:颈3-4水平椎管内髓外占位性病变，同水平脊髓受压，考虑血肿？复查外周血象及凝血功能仍在正常范围之内。治疗上加用脱水减压、止血药物并输注血浆冷沉淀同时停用活血化瘀药物等综合处理。发病第10天逐渐出现大面积皮下出血瘀斑进行加重形成局限性皮下血肿。现在是5页\一共有34页\编辑于星期四

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病例1.现在是8页\一共有34页\编辑于星期四

诊断？出血性疾病诊断明确出血原因自发性？继发性？现在是9页\一共有34页\编辑于星期四

追问病史，病人的儿子是卖老鼠药，目前市场上允许卖的也是最为常见的灭鼠剂：抗凝血作用灭鼠剂。老太太平时生活习惯。现在是10页\一共有34页\编辑于星期四

抗凝血作用灭鼠剂使用最为广泛分为1.茚满二酮类：敌鼠、溴敌隆、氯鼠酮、杀鼠酮等。2.羟基香豆素类：杀鼠灵、克灭鼠等。优点1.适口性好，靶谱广，使用安全、效果好。2.作用慢，鼠类不易惊厥，不拒食。3.人畜误食中毒抢救较为容易。作用机制竞争性拟制维生素K1，降低血液凝固力，阻止凝血酶原和凝血因子的合成，损害微血管，使血管壁渗透性增强，导致大出血死亡。现在是11页\一共有34页\编辑于星期四

抗凝血类杀鼠药，最为常见，导致慢性中毒。出血是最大特征，但在此症状出现前常有2～5天潜伏期，主要表现为精神沉郁，食欲减退，之后出现内外出血，外出血表现为鼻出血，呕血，血尿，血便或黑粪。内出血发生在因胸腹腔时，出现呼吸困难；发生在大脑、脊椎时，出现神经症状；发生在关节时，出现跛行，还可见关节腔内出血、皮下及黏膜下出血，皮下出血可引起皮炎和皮肤坏死。现在是12页\一共有34页\编辑于星期四

病例2.孙XX，男，54岁，农民，于2014.1.7.17:44急诊入院。发病的临床特点：1.老年男性，急性起病，急性过程。2.以“头晕、腹痛、恶心、呕吐1天”为主要症状，当地头颅CT（发病不足24小时）未见异常，我院的腹部CT：部分小肠壁增厚。3.主要阳性体征：中腹部压痛存在无反跳痛，神经系统指鼻试验和闭目难立征阳性。4.既往有消化性溃疡病史，否认高血压病、糖尿病、冠心病病史。入院初步诊断小脑梗死？椎基底动脉供血不足？处理给予活血化瘀、抗凝等综合治疗。现在是13页\一共有34页\编辑于星期四

病情进展：入院第2天，病人症状未见好转，出现流涎、意识模糊、呼吸困难，听诊两肺底可闻及细湿罗音，监护显示SPO270%,立即气管插管呼吸机辅助呼吸，急查血胆碱酯酶活力0.06KU/L,给予阿托品、氯解磷定等综合处理后，病人逐渐出现阿托品化临床征象，流涎等中毒症状消失，缺氧症状改善。住院治疗23天痊愈出院。现在是14页\一共有34页\编辑于星期四

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追问病史：病人否认口服农药病史，但是病人近一段时间为羊圈里喷洒敌敌畏农药，存在长期慢性接触农药史。现在是17页\一共有34页\编辑于星期四

病例3徐XX，男，40岁，农民，于2012年6月8日入院。临床特点：1.中年男性，既往有皮肤病病史5年，曾就诊多家医院效果欠佳，近1年应用开封某家皮肤病医院自制的药物外用。2.以“间断纳差、恶心、腹痛、乏力10天，胸闷2天加重伴意识