2025年医院住院患者擅自离院责任书(推荐).docxVIP

2025年医院住院患者擅自离院责任书(推荐)

2025年医院住院患者擅自离院责任书

为维护正常的医疗秩序，保障住院患者的医疗安全和合法权益，明确医院和患者双方的权利与义务，根据相关法律法规及医院的管理规定，特制定本住院患者擅自离院责任书。

一、患者基本信息

1.患者姓名：[具体姓名]

2.性别：[具体性别]

3.年龄：[具体年龄]

4.科室：[具体科室]

5.床号：[具体床号]

6.住院号：[具体住院号]

7.联系电话：[患者联系电话]

8.家属姓名：[家属姓名]

9.家属联系电话：[家属联系电话]

二、医院告知内容

1.医疗状况告知

患者目前被诊断患有[具体疾病名称]，正处于治疗的关键阶段。医生根据患者的病情制定了详细的治疗方案，包括[列举具体治疗措施，如药物治疗、手术安排、康复训练等]。这些治疗措施对于控制病情发展、促进康复至关重要。

患者在住院期间，医护人员会密切观察病情变化，根据病情及时调整治疗方案。例如，定时进行生命体征监测（如体温、血压、心率等），定期进行各项检查（如血液检查、影像学检查等），以便及时发现潜在的问题并采取相应的措施。

2.擅自离院风险告知

病情延误风险：患者擅自离院期间，无法按时接受既定的治疗，可能导致病情得不到有效控制而加重。例如，对于需要按时服药的患者，离院期间可能会漏服药物，影响治疗效果；对于需要定期进行手术或特殊治疗的患者，错过治疗时间可能会导致手术时机延误，增加手术风险和并发症的发生几率。

突发情况处理不及时风险：住院患者的病情随时可能发生变化，在医院内有专业的医护人员和完善的急救设备，能够及时应对各种突发情况。而患者擅自离院后，如果出现病情突发变化，如突然晕倒、呼吸困难、剧烈疼痛等，由于无法及时获得医疗救助，可能会危及生命安全。

感染风险：医院是一个相对特殊的环境，虽然采取了严格的消毒和防护措施，但患者的身体抵抗力相对较弱，仍然存在感染的风险。患者擅自离院后，可能会接触到外界的各种病原体，增加感染的机会，尤其是对于一些免疫力低下的患者，感染可能会导致病情进一步恶化。

药物不良反应风险：某些药物在使用过程中可能会出现不良反应，医护人员会在患者住院期间密切观察药物的疗效和不良反应情况，并及时进行处理。患者擅自离院后，如果出现药物不良反应，无法及时告知医生，可能会导致不良反应得不到及时处理，对身体造成更大的损害。

3.医院管理规定告知

患者住院期间应遵守医院的各项规章制度，未经医生批准不得擅自离院。医院实行24小时值班制度，医护人员会随时为患者提供医疗服务。患者如需离开病房，应向主管医生或护士请假，并说明离院的时间和原因，经批准后方可离院。

患者擅自离院期间，医院将无法对其进行正常的医疗管理和护理，由此产生的一切后果由患者自行承担。同时，患者擅自离院可能会影响医院的正常医疗秩序，干扰其他患者的治疗和康复。

三、患者及家属承诺

1.充分理解告知内容

患者及家属已充分听取了医院关于患者病情、治疗方案以及擅自离院风险的告知内容，对上述内容有了全面、清晰的理解。患者及家属明白擅自离院可能会对患者的健康造成严重的危害，甚至危及生命安全。

2.自愿承担离院责任

患者因[具体原因，如家中有紧急事务需要处理等]，在未经医生批准的情况下，执意要求擅自离院。患者及家属承诺，自离院之时起至返回医院期间，自行承担一切可能发生的风险和后果，包括但不限于病情加重、突发情况处理不及时、感染、药物不良反应等。无论出现何种情况，患者及家属均不会以任何理由要求医院承担责任。

3.遵守相关约定

患者及家属承诺在离院期间保持电话畅通，以便医院随时与患者及家属取得联系。如果患者的病情发生变化或出现紧急情况，医院将通过电话通知患者及家属，患者及家属应在接到通知后尽快返回医院。

患者承诺在离院期间遵守国家法律法规和社会公德，不得从事违法违规的活动。同时，患者应注意自身安全，避免进行剧烈运动、饮酒等可能影响病情的行为。

患者及家属承诺在规定的时间内返回医院继续接受治疗。如果因特殊情况不能按时返回医院，应提前与主管医生取得联系，并说明原因。

四、离院时间及返回时间

1.患者擅自离院时间：自[具体年/月/日/时/分]起。

2.患者预计返回时间：[具体年/月/日/时/分]。

五、双方签字确认

1.患者签字（或家属代签）：[签字]

签字日期：[具体年/月/日]

2.主管医生签字：[签字]

签字日期：[具体年/月/日]

3.责任护士签字：[签字]

签字日期：[具体年/月/日]

六、法律依据及相关说明

1.根据《中华人民共和国民法典》《医疗事故处理条例》等相关法律法规的规定，患者在接受医疗服务过程中，有配合医院治疗、遵守医院管理规定的义务。患者擅自离院的行为违反了上述义务，由此产生的后果应由患者自行承担。