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病案书写规范神经科病历

一般项目

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

籍贯：[具体籍贯]

民族：[具体民族]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：[陈述者姓名，如患者本人、家属等]

可靠程度：[如可靠、基本可靠等]

主诉

患者因“反复头痛伴肢体麻木[X]年，加重[X]天”入院。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现头痛，以双侧颞部为主，呈搏动性疼痛，程度中等，不伴恶心、呕吐、视物模糊等症状，未予重视及诊治。此后头痛症状时有发作，发作频率约[X]次/月，性质及部位大致同前。约[具体时间]前，患者开始出现双侧肢体麻木，以手指及脚趾末端明显，呈持续性，伴有轻度的感觉减退，行走时偶有踩棉花感。

近[X]天来，患者头痛发作频繁，达[X]次/天，程度较前加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。肢体麻木症状亦有所加重，双侧下肢无力明显，行走不稳，需家人搀扶。遂至我院就诊，门诊以“头痛待查、肢体麻木原因待查”收入院。

自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认输血史。预防接种史随社会进行。

个人史

患者出生并成长于本地，否认疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。工作环境良好，无长期毒物、粉尘接触史。适龄结婚，育有[X]子/女，配偶及子女体健。

家族史

家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病及传染性疾病家族史。

体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部检查

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4.腹部检查

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.脊柱四肢检查

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。双侧肢体肌肉无萎缩，双侧上肢肌力5级，双侧下肢肌力4级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射、跟腱反射对称引出，双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性。双侧肢体深浅感觉减退，以远端明显。双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。

神经系统专科检查

1.高级神经活动

意识清楚，定向力、记忆力、计算力、理解力及判断力正常。言语清晰，表达流利，无失语、失用、失认等症状。

2.脑神经检查

-嗅神经：双侧嗅觉正常。

-视神经：视力：右眼1.0，左眼1.0；视野粗测正常；眼底检查：视乳头边界清，色淡红，生理凹陷存在，动静脉比例2:3，未见出血及渗出。

-动眼神经、滑车神经、外展神经：双侧眼睑无下垂，眼球各方向运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射正常。

-三叉神经：面部感觉正常，咀嚼肌肌力正常，角膜反射灵敏。

-面神经：双侧额纹对称，眼裂等大，鼻唇沟对称，口角无歪斜，鼓腮、吹哨动作正常，双侧闭目有力。

-位听神经：听力粗测正常，Weber试验居中，Rinne试验气导大于骨导。

-舌咽神经、迷走神经：悬雍垂居中，软腭上抬正常，咽反射灵敏，声音无嘶哑，无吞咽困难。

-副神经：双侧胸锁乳突肌及斜方肌肌力正常，转头、耸肩动作正常。

-舌下神经：伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。

3.运动系统检查

-肌力：双侧上肢肌力5级，双侧下肢肌力4级。

-肌张力：双侧肢体肌张力正常。

-肌容积：双侧肢体肌肉无萎缩。

-不自主运动：未见不自主运动。

-共济运动：双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。

-步态：行走不稳，呈蹒跚步态。

4.感觉系统检查

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