蛛网膜下腔出血25956.pptVIP

蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）原发性蛛网膜下腔出血：指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。最常见的病因是先天性颅内动脉瘤（约占50-85%）和血管畸形（约占2%左右）继发性蛛网膜下腔出血：脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔。常与脑挫裂伤、硬膜下血肿相关。外伤性蛛网膜下腔出血在颅脑损伤患者中较常见。临床表现1、一般症状SAH临床表现差异较大，轻者可没有明显临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年发病居多，起病突然（数秒或数分钟内），多数患者发病前有明显诱因（剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等）。（1）头痛：动脉瘤性SAH典型表现是突发异常剧烈头痛，患者常描述为“一生经历最严重的头痛”，头痛不能缓解或呈进行性加重。多伴一过性意识障碍和恶心、呕吐。约1/3患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状。（2）脑膜刺激征：颈强最多见。老年、衰弱或小量出血者，可无明显脑膜刺激征。脑膜刺激征常于发病后数小时出现，3-4w后消失。（3）眼部症状：20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1小时后即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示作用。（4）精神症状：约25%患者可出现精神症状，如欣快、谵妄和幻觉等，常起病后2-3w内自行消失。（5）其他：补分患者可出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等。辅助检查1、头颅CT（首选）：是诊断SAH的首选方法，出血早期敏感性高，可检出90%以上SAH。但出血较少时，CT扫描显示不清。CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置。辅助检查2.脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等，血管畸形也能清楚显示。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。3.头MRI：当病后数天CT的敏感性降低时，MRI可发挥较大作用。3-4天后能清楚地显示外渗的血液，血液高信号可持续至少2周，因此，当病后1-2周，CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。4.脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查。经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度的最灵敏的方法。5.其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度的最灵敏的方法。鉴别诊断鉴别诊断治疗急性期治疗目的是防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。手术治疗选择和预后判断主要依据SAH的临床病情分级，一般可采用Hunt和Hess分级。分级≤Ⅲ级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓赛治疗。治疗及预后1、一般处理（1）保持生命体征稳定；（2）降低高颅压：主要使用脱水机，如甘露醇、呋塞米、甘油果糖等，可酌情使用白蛋白；（3）避免用力和情绪波动，保持大便通畅：烦躁者予以镇静药，头痛予以镇痛药。慎用影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药或可能影响呼吸功能的药物；（4）其他对症支持治疗。2、预防再出血（1）绝对卧床4-6w。（2）调控血压：一般应将收缩压控制在160mmHg以下，最好选用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔等等。若患者出现急性精神系统症状，最好不要选用硝普钠，因为硝普钠有升高颅压的不良反应，长时间输注还可能引起中毒。（3）抗纤溶药物：SAH不同于脑内出血，出血部位没有脑组织压迫止血，可适当应用止血药物，如6-氨基乙酸、氨甲苯酸和酚磺乙胺等。抗纤溶药物可增加SAH患者缺血性卒中的发生率。（4）破裂动脉瘤的外科和血管内治疗：动脉瘤夹闭或血管内治疗是预防SAH再出血最有效的治疗方法。