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临床术后记录标准书写方法

临床术后记录是患者手术后病情观察、治疗措施及病情演变的重要医疗文书，其质量直接反映医疗护理水平，关乎医疗安全与医疗纠纷防范。一份规范、详实、准确的术后记录，不仅是对患者负责，也是医疗团队间有效沟通、保障后续治疗连贯性的关键。本文旨在阐述临床术后记录的标准书写方法，以期为临床实践提供参考。

一、术后记录的意义与目的

术后记录是手术医师或经治医师在患者手术后短期内（通常为术后即刻或当日）完成的医疗文书。其核心目的在于：

1.客观反映手术过程与结果：简要概括手术方式、主要操作、术中发现及有无特殊情况。

2.动态记录术后即刻状况：包括患者神志、生命体征、伤口情况、引流情况及重要脏器功能状态。

3.明确术后治疗与护理重点：制定术后医嘱，指导后续治疗、护理措施及病情观察要点。

4.为医疗团队提供清晰交接：确保各班次医护人员对患者情况有全面了解，保障医疗连续性。

5.法律依据：在发生医疗争议时，术后记录是重要的原始医疗证据。

二、术后记录的标准书写内容与要求

术后记录应在患者返回病房或恢复室后及时完成，最迟不超过规定时限。其内容应条理清晰、重点突出、语言精炼、用词准确。

（一）基本信息与一般项目

记录开头需清晰注明患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、手术日期及时间、术后记录完成时间。这些信息是医疗文书的基本要素，务必准确无误。

（二）手术概况

1.手术名称：需完整、规范，与手术通知单及麻醉记录单一致。

2.手术医师：主刀医师、助手医师姓名。

3.麻醉方式：如全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉等，并注明麻醉医师。

4.手术简要经过与术中发现：此部分无需重复手术记录的全部细节，而应提炼关键信息。包括：

*术中诊断是否与术前诊断一致，若有变更需说明。

*主要手术步骤的简要描述，关键操作如重要器官、血管、神经的处理情况。

*术中有无意外情况发生，如何处理，处理结果如何。

*术中出血量、输血量（何种血液制品）、尿量。

*切除组织有无送病理检查，若有，需注明标本名称及送检方式。

*术中生命体征是否平稳。

（三）术后情况

1.返回病房时状态：患者神志（清醒、嗜睡、模糊、昏迷）、精神状态、面色、口唇色泽等。

2.生命体征：记录返回时的血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度（吸氧方式及浓度），并与术前基础值做简要对比。

3.伤口情况：切口敷料是否干燥，有无渗血、渗液，引流管（种类、数量、部位）是否通畅，引流液的颜色、性质和量（若有）。

4.疼痛评估：使用疼痛评分量表评估患者术后疼痛程度，并记录镇痛措施及效果。

5.皮肤黏膜：有无发绀、黄染、皮疹等。

6.重要系统功能：根据手术类型和患者基础疾病，重点记录相关系统功能，如：

*呼吸系统：呼吸频率、节律，有无呼吸困难，肺部听诊情况。

*循环系统：心率、心律，有无心律失常，末梢循环情况。

*泌尿系统：尿量（若有尿管）、尿色。

*消化系统：有无恶心、呕吐，肠鸣音情况（腹部手术尤为重要）。

（四）术后处理措施

1.体位：如平卧位、半卧位、头高脚低位等，并说明原因。

2.饮食：禁食水、流质、半流质或普食，开始时间及注意事项。

3.输液与用药：主要补液种类、量，抗生素、止血药、镇痛药、营养支持等重要药物的使用情况（不必罗列所有药物，突出重点）。

4.引流管护理：引流管的观察要点、护理措施、何时可能拔除等。

5.监测项目：如心电监护、血压监测频率，血常规、生化、凝血功能等实验室检查的复查计划。

6.活动与康复指导：早期活动的建议、注意事项。

（五）术后医嘱摘要

简要列出主要的术后医嘱，如“一级护理”、“病重/病危”（若有）、“持续吸氧”、“记出入量”等，使接班医师能快速掌握重点。

（六）术后可能出现的并发症及观察要点

根据手术特点和患者个体情况，预测可能发生的并发症（如出血、感染、吻合口漏、深静脉血栓等），并列出需重点观察的症状、体征和监测指标。

（七）交班注意事项/后续诊疗计划

明确向下一班医师或值班医师交代需要特别关注和处理的事项，以及下一步的诊疗安排。

（八）医师签名

记录医师需亲笔签名，并注明职称。

三、术后记录的书写基本原则

1.及时性：术后即刻或尽早完成，确保信息的新鲜度和准确性。

2.客观性：如实记录观察到的情况，避免主观臆断。

3.准确性：数据、术语、药物名称等务必准确无误。

4.完整性：涵盖上述核心内容，不遗漏重要信息。

5.规范性：使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。

6.重点突出：围绕患者安全和术后恢复，突出关键信息和潜在风险。

四、常见问题与注意事项

*内容过于简单或冗长：简单则信息不全，