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医疗不规范行为自查自纠报告

为进一步加强医疗管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，我院深入开展了医疗不规范行为自查自纠工作。通过全面、深入的排查与反思，旨在发现存在的问题并及时整改，不断提升医疗服务水平和患者满意度。以下是对此次自查自纠工作的详细报告。

一、自查自纠工作开展情况

（一）组织动员部署

医院高度重视此次自查自纠工作，迅速成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，各科室负责人为成员的专项工作领导小组。领导小组多次召开专题会议，传达上级关于规范医疗行为的文件精神和要求，明确各部门在自查自纠工作中的职责和任务。同时，制定了详细的自查自纠工作方案，对工作步骤、时间节点、检查重点等进行了全面部署，确保自查自纠工作有序推进。

（二）广泛宣传教育

为提高全体医务人员对规范医疗行为重要性的认识，增强参与自查自纠工作的主动性和自觉性，医院通过多种形式开展宣传教育活动。组织全体医务人员参加规范医疗行为专题培训，邀请专家进行授课，深入解读相关法律法规和行业规范；利用医院内部宣传栏、电子显示屏、微信公众号等平台，广泛宣传规范医疗行为的知识和案例，营造了浓厚的自查自纠工作氛围。

（三）全面自查自纠

按照工作方案的要求，各科室对照相关法律法规、规章制度和行业标准，对本科室在医疗服务过程中的各个环节进行了全面深入的自查自纠。自查内容涵盖了医疗质量管理、医疗安全管理、合理用药、医疗收费、医患沟通等多个方面。各科室组织医务人员认真学习相关文件和规范，对照标准逐一进行检查，对发现的问题进行详细记录，并分析问题产生的原因，提出初步的整改措施。

二、存在的主要问题

（一）医疗质量管理方面

1.病历书写不规范

部分病历存在书写不及时、内容不完整、字迹潦草等问题。例如，一些病历的病程记录未能及时反映患者的病情变化和治疗措施调整情况；部分手术记录内容简单，对手术过程的描述不够详细；个别病历存在错别字、语句不通顺等书写错误。

2.三级查房制度落实不到位

在检查中发现，部分科室三级查房制度执行不够严格。上级医师查房次数不足，查房记录内容简单，缺乏对病情的分析和指导意见；部分查房未能做到床旁查看患者，对患者的实际情况了解不够深入。

3.医疗核心制度执行不力

一些科室对医疗核心制度的学习和掌握不够深入，在实际工作中未能严格执行。例如，在手术安全核查制度执行方面，个别手术存在核查不认真、记录不完整的情况；会诊制度落实不到位，会诊不及时、会诊意见缺乏针对性等问题时有发生。

（二）医疗安全管理方面

1.患者身份识别制度执行不严格

在部分科室，患者身份识别制度未能得到有效落实。在进行各项检查、治疗和护理操作时，存在未严格核对患者身份信息的情况，容易导致医疗差错的发生。例如，在输液过程中，个别护士未认真核对患者姓名、床号、药物名称等信息，存在一定的安全隐患。

2.危急值报告制度落实不到位

一些科室对危急值报告制度的重视程度不够，存在危急值报告不及时、处理不规范的问题。当检验、检查结果出现危急值时，部分工作人员未能及时通知临床医师，导致患者的病情得不到及时处理；临床医师在接到危急值报告后，未及时采取有效的治疗措施，也未在病历中详细记录处理情况。

3.医疗废物管理不规范

部分科室对医疗废物的分类收集、存放和处置不符合相关规定。存在医疗废物与生活垃圾混放的现象，医疗废物包装袋未密封，标识不清晰；医疗废物暂存点的环境卫生较差，未定期进行消毒和清理。

（三）合理用药方面

1.抗菌药物使用不合理

在抗菌药物的使用上，存在无指征用药、用药疗程过长、联合用药不合理等问题。部分医师在未明确患者感染病原体的情况下，盲目使用抗菌药物；一些患者的抗菌药物使用疗程超过了规定的时间；个别病例存在联合使用多种抗菌药物但缺乏合理依据的情况。

2.药物不良反应监测不到位

部分科室对药物不良反应的监测意识淡薄，未能及时发现和报告药物不良反应事件。一些医护人员对药物不良反应的认识不足，在患者出现不良反应症状时，未能及时进行判断和处理，也未按照规定上报相关部门。

（四）医疗收费方面

1.收费项目不规范

部分科室存在收费项目与实际服务内容不符的情况。例如，在收取一些检查费用时，存在多收、少收或重复收费的现象；个别科室在提供医疗服务时，未按照规定的收费标准进行收费，擅自提高或降低收费价格。

2.收费记录不完整

一些科室的收费记录存在不完整、不准确的问题。收费票据上的项目名称、数量、金额等信息与实际服务情况不一致；部分收费记录缺乏相应的医嘱支持，无法证明收费的合理性。

（五）医患沟通方面

1.沟通意识淡薄

部分医务人员缺乏主动与患者沟通的意识，在医疗服务过程中，只注重疾病的治疗，忽视了与患者的交流和沟通。对患者的病情解释不够详细，对治疗方案的选择和风险告知不充分，导致患者