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危重患者风险评估记录单

一、记录单设计的基本原则

记录单的设计应遵循以下基本原则，以确保其在临床应用中的有效性和可操作性。

1.以患者为中心，体现个体化差异：危重患者病情复杂多变，风险因素各不相同。记录单需预留足够空间记录患者的特异性情况，避免过度模板化导致的信息遗漏或误导。

2.全面性与重点性相结合：评估内容应涵盖生理、心理、治疗、环境等多维度风险，但同时需突出重点，将威胁患者生命安全的高风险因素置于显著位置，引导医护人员优先关注。

3.动态性与时效性：病情是动态变化的，风险评估亦非一次性事件。记录单应体现评估的时间节点，并鼓励根据病情变化进行动态复评与记录，确保信息的时效性。

4.客观性与可操作性：评估指标应尽可能量化或半量化，避免模糊不清的描述，确保不同评估者之间的一致性。同时，记录条目应简洁明了，便于快速填写，符合临床工作快节奏的特点。

5.规范性与标准化：记录单的格式、术语、评估标准应尽可能统一规范，便于团队内部及多学科之间的有效沟通，也利于数据的统计分析和质量改进。

6.必威体育官网网址性与安全性：作为医疗文书的一部分，记录单涉及患者隐私，其保管、查阅、传递需严格遵守医疗必威体育官网网址规定，确保信息安全。

二、记录单的核心内容模块

一份结构清晰、内容详实的记录单通常包含以下核心模块，各模块既相对独立，又相互关联，共同构成对患者风险的完整画像。

1.患者基本信息与评估背景

*清晰记录患者姓名、性别、年龄、住院号/ID、主要诊断、转入/评估时间、评估地点（如ICU、急诊抢救室）等基本信息，为评估提供背景。

*简要记录当前主要临床问题及病情变化趋势，作为风险评估的出发点。

2.主要诊断与病情严重程度评估

*明确列出当前主要诊断及重要合并症，这些是风险的根本来源。

*采用公认的病情严重程度评分系统（如APACHEII、SOFA等）进行量化评估，客观反映患者整体危重程度，为预后判断和资源分配提供参考。

3.系统功能状态评估

*呼吸系统：评估呼吸频率、节律、氧合状态（如SpO2、氧疗方式、血气分析关键指标）、气道通畅性、呼吸肌力量、肺部感染风险等，识别呼吸衰竭、ARDS、误吸等风险。

*循环系统：评估心率、血压（无创/有创）、心律、组织灌注指标（如尿量、乳酸、皮肤温度色泽）、容量状态、心功能状态，识别休克、心律失常、心功能不全等风险。

*神经系统：评估意识状态（如GCS评分）、瞳孔、肢体活动、反射、颅内压（如适用），识别脑疝、癫痫、认知功能障碍等风险。

*肾脏功能：评估尿量、血肌酐、尿素氮、电解质平衡，识别急性肾损伤、电解质紊乱等风险。

*凝血功能：评估皮肤黏膜出血点、瘀斑，关注凝血功能指标（如PT、APTT、INR、血小板计数），识别出血或血栓风险。

*消化系统：评估肠鸣音、腹胀、有无消化道出血、营养状况，识别胃肠功能障碍、应激性溃疡等风险。

4.治疗干预相关风险评估

*药物治疗：评估高风险药物（如抗凝药、血管活性药、镇静镇痛药、抗生素等）的使用指征、剂量、疗程及潜在不良反应，关注药物相互作用。

*有创操作与器械使用：如中心静脉导管、气管插管、机械通气、血液净化、动脉置管等，评估其必要性、操作风险及相关并发症（如感染、出血、血栓）的监测与预防。

*感染风险：评估感染部位、病原体（如已知）、抗菌药物敏感性，以及多重耐药菌感染、医院获得性感染的防控措施落实情况。

*深静脉血栓与肺栓塞风险：结合患者病情、活动度等因素进行评估，记录预防措施（如物理预防、药物预防）的实施与效果。

*压疮风险：采用合适的压疮风险评估量表，记录皮肤状况、翻身频次、减压措施等。

5.人文与社会因素评估

*沟通与决策能力：评估患者及家属对病情的理解程度、沟通需求、参与医疗决策的意愿和能力。

*心理状态：关注患者是否存在焦虑、抑郁、谵妄等心理问题，以及家属的心理压力。

*家庭与社会支持系统：评估患者的家庭结构、经济状况、社会支持力度，这些因素可能影响治疗方案的选择和预后。

6.综合风险研判、干预计划与效果追踪

*风险等级划分：根据各项评估结果，综合判断患者整体风险等级（如高、中、低）。

*重点关注风险点：明确列出当前最需关注的2-3项主要风险。

*干预措施与目标：针对主要风险点制定具体、可操作的干预措施，并设定短期和中期目标。

*效果评价与动态调整：记录干预措施的实施情况及效果，根据评估结果动态调整治疗方案和护理计划，并详细记录调整依据。

三、记录单的使用流程与质量控制

为确保记录单的有效应用，需建立规范的使用流程并加强质量控制。

1.培训与授权：对所有参与危重患者管理的医护人员进行记录单使用规范的培训，考核合格后方可独立完