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自体免疫疾病

自体免疫疾病是一类特殊的疾病，它是由于机体免疫系统异常激活而导致免疫攻击自身组织和器官的疾病。自体免疫疾病的范围广泛，包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化症等多种疾病。本文将按照任务要求，为您提供一份自体免疫疾病的体检表格。

一、基本信息

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

二、症状信息

1.主诉：

2.是否出现以下症状（是/否）：

-关节疼痛、肿胀或变形

-皮肤红斑、水疱、溃疡

-疲劳、乏力

-体重减轻或增加

-眼睛干涩

-呼吸困难

-其他（请具体描述）：

三、既往病史

1.是否曾被诊断为自体免疫疾病（是/否）：

-如果是，请填写具体疾病名称和诊断时间：

2.是否有家族成员患有自体免疫疾病（是/否）：

-如果是，请填写关系和具体疾病名称：

四、生活方式

1.运动状况：

-是否有适当的体育锻炼（是/否）：

-锻炼频率和时间：

2.饮食情况：

-是否有均衡的饮食习惯（是/否）：

-是否有特殊饮食要求（是/否）：

-是否有饮食过敏史（是/否）：

3.吸烟和饮酒情况：

-是否吸烟（是/否）：

-是否饮酒（是/否）：

五、家族史

请详细填写具体家族成员是否患有以下自体免疫疾病，并填写其关系和患病状况：

-类风湿性关节炎：

-系统性红斑狼疮：

-多发性硬化症：

-狼疮性肾炎：

-其他自体免疫疾病（请具体填写）：

六、实验室检查

请在下列实验室检查项目中选择相应项目，并填写相关检查结果：

-血常规检查（血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等）：

-自身抗体检测（抗核抗体、类风湿因子、抗着丝点抗体等）：

-炎症指标检测（C-反应蛋白、血沉等）：

-其他实验室检查项目（请具体填写）：

七、医学影像检查

请在下列医学影像检查项目中选择相应项目，并填写相关检查结果：

-X射线检查（关节、胸部等）：

-超声检查（关节、腹部等）：

-CT扫描：

-MRI检查：

-其他医学影像检查项目（请具体填写）：

八、其他辅助检查

请在下列辅助检查项目中选择相应项目，并填写相关检查结果：

-关节液分析：

-神经肌肉功能检测：

-眼科检查：

-其他辅助检查项目（请具体填写）：

九、诊断与建议

请医生填写根据体检结果的诊断和医学建议。

本份体检表格旨在了解患者的自体免疫疾病相关信息，为医生提供准确的资料，以帮助其进行针对性的诊断和治疗。请填写时务必如实准确填写，如果有任何疑问或需要进一步解释，请在相关项目下方注明说明。