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肠梗阻护理查房【必威体育精装版版】

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“腹痛、腹胀伴呕吐3天”入院。患者于3天前无明显诱因出现脐周阵发性绞痛，疼痛程度逐渐加剧，伴有腹胀，以中腹部明显，同时频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，呕吐后腹痛腹胀无明显缓解。近3天来患者未排气排便。

既往史：有冠心病病史5年，规律服用阿司匹林、阿托伐他汀等药物治疗；有腹部手术史（阑尾切除术）20年。

入院查体：体温37.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮肤黏膜干燥，弹性稍差。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，以脐周为著，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。

实验室检查：血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%；血生化：血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，二氧化碳结合力22mmol/L；肾功能、肝功能基本正常。

腹部X线平片：可见多个气液平面，呈阶梯状排列，肠管扩张。

初步诊断：肠梗阻（粘连性可能性大）、低钾血症。

二、护理评估

1.健康史：详细询问患者既往腹部手术史、外伤史、感染史等。了解患者此次发病的诱因、起病缓急、腹痛的部位、性质、程度、发作频率，腹胀的程度及变化，呕吐的次数、量、性质等。

2.身体状况

生命体征：密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。体温升高可能提示有感染存在；脉搏加快、血压下降可能与患者脱水、休克有关。

腹部体征：观察腹部外形、有无胃肠型及蠕动波，触诊腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音的变化。若肠鸣音由亢进转为减弱或消失，可能提示肠绞窄的发生。

呕吐情况：记录呕吐的次数、量、颜色、性质。频繁呕吐可导致患者脱水、电解质紊乱。

排便排气情况：了解患者是否有排气排便，若长时间未排气排便，提示肠梗阻未缓解。

3.心理社会状况：患者因腹痛、腹胀、呕吐等不适症状，且病情未见明显好转，容易产生焦虑、恐惧等不良情绪。评估患者及家属对疾病的认知程度、心理承受能力及经济状况等。

三、护理诊断

1.疼痛：与肠内容物通过障碍，肠管痉挛有关。

2.体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压导致液体丢失过多有关。

3.营养失调：低于机体需要量：与禁食、呕吐、消化吸收功能障碍有关。

4.焦虑/恐惧：与疾病的痛苦、担心预后有关。

5.潜在并发症：肠绞窄、感染性休克、水电解质紊乱等。

四、护理目标

1.患者腹痛症状减轻或缓解。

2.患者体液平衡得到维持，脱水症状改善。

3.患者营养状况逐渐改善，体重不再下降。

4.患者焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

五、护理措施

1.一般护理

体位：患者取半卧位，可减轻腹部张力，缓解腹痛，同时有利于呼吸。

禁食、胃肠减压：禁食可减少胃肠道内容物的继续增加，减轻肠管扩张。胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施之一，通过吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和腹痛。妥善固定胃肠减压管，保持通畅，观察并记录引流液的量、颜色、性质。若引流液为血性，可能提示有肠绞窄的发生。

口腔护理：由于患者禁食、呕吐，口腔内细菌容易滋生，应做好口腔护理，每日用生理盐水棉球擦拭口腔23次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

2.病情观察

生命体征：每12小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察病情变化。若患者出现体温升高、脉搏加快、呼吸急促、血压下降等情况，应及时通知医生处理。

腹部体征：观察腹部外形、胃肠型及蠕动波的变化，有无压痛、反跳痛及肌紧张。若腹痛加剧，由阵发性绞痛转为持续性剧痛，且伴有明显的压痛、反跳痛及肌紧张，提示可能发生了肠绞窄，应立即做好手术准备。

呕吐情况：记录呕吐的次数、量、颜色、性质。若呕吐频繁且量大，应及时补充液体和电解质，防止脱水和电解质紊乱。

排便排气情况：观察患者是否有排气排便，若患者排气排便恢复，提示肠梗阻有所缓解。

胃肠减压引流液：观察引流液的量、颜色、性质。正常情况下，胃肠减压引流液为黄绿色，若引流液为血性或咖啡样，可能提示有肠绞窄或胃肠道出血。

3.液体疗法的护理

补液原则：根据患者的脱水程度、电解质紊乱情况及尿量等，合理安排补液的种类、量和速度。遵循“先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾”的原则。

补液观察：密切观察补液效果，观察患者的皮肤弹性、尿量、中心静脉压等。若患者皮肤弹性好转、尿量增多、中心静脉压正常，提示补液有效。同时，注意观察有无输液反应，如发热、寒战等。