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职业性损伤评估

职业性损伤评估体检表格

请参与者填写以下信息，以进行职业性损伤评估。本评估旨在确定您在工作中是否受到任何职业性损伤的影响。请回答以下问题，并提供详细的信息。您的回答将有助于评估您在工作环境中的健康情况。

个人信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.联系电话：

5.电子邮箱：

6.工作单位：

职业背景：

7.职业：

8.从事该职业的时间：

9.工作地点：

10.工作性质描述：

职业性损伤信息：

11.是否在工作中曾遇到过事故或意外伤害？若是，请提供详细信息。

12.是否在工作中接触过有害物质或环境？若是，请提供详细信息。

13.是否长期处于高强度劳动状态？若是，请提供详细信息。

14.是否常常受到工作环境的噪音、震动或振动等因素的影响？若是，请提供详细信息。

15.是否长期暴露于有害射线（如电离辐射）的工作环境中？若是，请提供详细信息。

16.是否在工作中频繁进行重复性动作或使用重型工具？若是，请提供详细信息。

17.是否面临过工作压力过大或工作时间过长等问题？若是，请提供详细信息。

18.是否在工作中频繁进行身体劳动或持续长时间处于不良体位？若是，请提供详细信息。

19.是否存在其他可能与工作有关的健康问题？若是，请提供详细信息。

现有健康问题：

20.是否有过职业性损伤的症状？若是，请提供详细信息。

21.是否曾因工作原因导致健康状况恶化？若是，请提供详细信息。

22.是否接受过与职业性损伤有关的医疗诊断或治疗？若是，请提供详细信息。

其他信息：

23.是否有过职业性休假或缺席？若是，请提供详细信息。

24.是否参与过职业性安全培训课程？若是，请提供详细信息。

请在下面提供其他补充信息或注意事项：

请在提交申请前确认您已提供准确的信息。我们将根据您提供的信息进行评估，并尽快与您联系。您的隐私将受到保护，并仅用于评估目的。

请妥善保管您填写的个人信息，以确保数据安全。

感谢您参与职业性损伤评估！