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肾小球肾炎病例临床讨论

引言

肾小球肾炎（Glomerulonephritis,GN）是一组以肾小球损伤和炎症为主要表现的肾脏疾病，其病因复杂，临床表现多样，治疗策略亦需个体化。本文通过一例临床实际病例，深入探讨GN的诊断思路、鉴别要点、治疗策略及预后评估，旨在为临床实践提供参考。

病例介绍

患者基本情况：男性，中年，因“发现蛋白尿、血尿伴乏力、双下肢水肿一月余”入院。患者一月前无明显诱因出现双侧下肢对称性凹陷性水肿，晨轻暮重，伴轻度乏力，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无皮疹、关节痛、口腔溃疡等。当地医院查尿常规示：蛋白（3+），隐血（3+），红细胞计数显著升高（具体数值未提供）。血生化提示：血肌酐轻度升高，白蛋白降低，胆固醇及甘油三酯升高。为求进一步诊治收入我院。

既往史：否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。无长期服药史及药物过敏史。

个人史及家族史：无特殊。

入院查体：体温、脉搏、呼吸正常，血压145/90mmHg。神志清楚，精神尚可。颜面轻度水肿，双侧眼睑无明显水肿。心肺腹查体未见明显异常。双下肢中度凹陷性水肿。

临床特点分析

该患者临床表现具有以下特点：

1.中年男性，急性起病，但病程已一月余，提示可能为亚急性或慢性病程早期表现。

2.以蛋白尿、血尿为主要尿检异常，伴低蛋白血症、高脂血症及水肿，符合肾病综合征的部分表现，但血压轻度升高，血肌酐亦有升高，提示可能并非单纯肾病综合征，肾小球损伤可能较重，或已累及肾功能。

3.无明显系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等继发性肾病的典型皮肤、关节、黏膜表现。

诊断思路与鉴别诊断

初步诊断考虑：肾小球肾炎（具体类型待定）

诊断思路：

1.确认肾小球损伤：患者存在大量蛋白尿（3+）、血尿（3+），提示肾小球滤过膜受损。水肿、低蛋白血症、高脂血症是肾病综合征的表现，而高血压和血肌酐升高则提示肾功能受损，可能存在肾小球滤过率下降。

2.区分原发性与继发性：患者无明确继发性病因线索，如感染史、自身免疫病症状、用药史等，故首先考虑原发性肾小球肾炎。但继发性因素仍需通过进一步检查排除。

3.推测病理类型：根据临床表现，需考虑以下几种可能：

*膜性肾病：多见于中老年，常表现为肾病综合征，部分患者可伴肾功能损害。

*IgA肾病：可表现为无症状性血尿蛋白尿，也可表现为肾病综合征或急性肾损伤，是我国常见的原发性GN。

*局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：常表现为肾病综合征，蛋白尿顽固，进展至肾衰竭风险较高。

*系膜增生性肾小球肾炎：可表现为肾病综合征或慢性肾炎综合征。

鉴别诊断：

1.继发性肾小球疾病：

*狼疮性肾炎：需完善抗核抗体谱、补体等检查排除。

*过敏性紫癜性肾炎：患者无皮疹、腹痛、关节痛等表现，暂不支持。

*糖尿病肾病：患者否认糖尿病史，可查空腹血糖、糖化血红蛋白排除。

*乙肝病毒相关性肾炎：需筛查乙肝病毒标志物。

2.急性间质性肾炎：常有药物过敏史、感染史，可伴皮疹、发热、嗜酸粒细胞增高等，肾小管功能损害突出。

3.遗传性肾病：如Alport综合征，多有家族史，可伴听力、眼部异常。

进一步检查与结果

实验室检查：

*尿常规：蛋白（3+），隐血（3+），尿沉渣镜检：红细胞满视野/HP，多形性红细胞占80%。24小时尿蛋白定量：5.8g。

*血常规：血红蛋白正常，白细胞及血小板计数正常。

*血生化：白蛋白22g/L，总胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L。估算肾小球滤过率（eGFR）：65ml/min/1.73m2。

*免疫学检查：抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗肾小球基底膜抗体（GBM）均阴性。补体C3、C4正常。IgA、IgG、IgM水平正常。乙肝五项、丙肝抗体阴性。

*凝血功能：D-二聚体轻度升高，纤维蛋白原正常。

影像学检查：

*泌尿系超声：双肾大小正常，实质回声增强，皮髓质分界尚清，集合系统未见分离。

肾穿刺活检：

*光镜：15个肾小球，其中2个球性硬化，3个节段性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质中度弥漫增生，伴少量中性粒细胞浸润。毛细血管袢开放尚可，部分袢可见节段性内皮细胞增生、肿胀，少量新月体形成（细胞性新月体，占肾小球面积10%）。肾小管上皮细胞颗粒变性、空泡变性，可见少量蛋白管型。肾间质中度水肿，伴灶状淋巴细胞、单核细胞浸润。小动脉壁未见明显异常。

*免疫荧光：IgA（+++），IgM（+），C3（++），沿系膜区及毛细血管壁颗粒样沉积。IgG、C1q阴性。

*电镜：系膜区及副系膜区可见大量电子致密