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中耳感染史记录

序号：体检日期：姓名：

性别：年龄：联系电话：

一、基本信息

1.个人史：

a)是否有患过中耳炎或其他耳部感染病史？【是】【否】

b)如果是，请填写患病的起止时间、持续天数、是否得到治疗及治疗方式等相关详细情况。

二、主诉

请详细描述患者目前是否有任何中耳感染相关的症状，包括但不限于以下方面：

1.发热

2.耳痛

3.耳胀

4.耳鸣

5.听力下降

6.耳分泌物

7.其他症状

三、病史

1.中耳感染病史：

a)中耳炎的发作次数以及持续时间。

b)是否有急性中耳炎、慢性中耳炎或复发性中耳炎的诊断。

c)曾接受过哪些治疗方法，并填写治疗效果。

2.手术史：

a)是否进行过鼓室造瘘术或其他相关手术？

b)手术日期、手术方式、手术医生等相关信息。

c)如果有手术，请填写手术后的症状变化。

3.其他病史：

a)是否有其他与中耳感染相关的疾病或病史？

b)是否存在过敏体质或患过其他过敏性疾病？

c)是否有心脏病、高血压等慢性疾病？

d)是否患有免疫系统疾病或接受过免疫抑制治疗？

四、家族史

请填写患者的直系亲属中是否有人患有中耳感染或其他耳部问题，并备注其与患者的关系。

五、体格检查

1.外耳观察：

检查外耳区域是否有异常，如红肿、溢液、分泌物等。

2.鼓膜观察：

使用专业的设备观察鼓膜，检查是否有充血、肿胀、渗出物或其他异常。

3.鼻咽部检查：

检查鼻咽部是否有异常，如鼻腔阻塞、鼻炎等。

4.听力测定：

通过听力测定，评估患者的听力水平，包括声音感知和听力阈值。

5.其他辅助检查：

根据患者具体情况，可以进行其他必要的辅助检查，如耳道积液量测定、听性脑干反应等。

六、诊断与建议

根据患者的病史、体格检查和其他辅助检查结果，结合临床经验，做出相应的诊断，并提出治疗方案和建议，包括药物治疗、手术治疗、注意事项等。

注意事项：

1.本体检表格仅供参考，具体内容可以根据情况进行适当修改和调整。

2.咨询专业医生或听取医生意见有助于更准确地填写体检表格。

3.中耳感染严重影响生活质量，及时就医非常重要，请务必及早寻求医生的专业意见和治疗方案。

4.定期进行中耳检查有助于早期发现潜在问题，及时预防和治疗中耳感染。